ТЕЛЗИР 700 МГ - Фармакодинамика

Механизм действия

Противовирусная активность in vitro, наблюдаемая при применении фосампренавира, обусловлена наличием следовых количеств ампренавира. Ампренавир является конкурентным ингибитором протеазы ВИЧ-1. Ампренавир связывается с активным центром протеазы ВИЧ-1 и тем самым предотвращает процессирование вирусных полипротеинов-предшественников Gag и Gag-Pol, приводя к образованию незрелых неинфекционных вирусных частиц.

Применение фосампренавира в дозе 700 мг два раза в сутки с ритонавиром в дозе 100 мг два раза в сутки приводит к повышению концентрации ампренавира в плазме крови (результаты исследования АРV30003 у пациентов, ранее получавших антиретровирусную терапию) и значениям скорректированного среднего соотношения Сmin/ИК50 и Сmin/ИК95 белка (ИК — ингибирующая концентрация), составляющим 21,7 (диапазон 1,19–240) и 3,21 (диапазон 0,26–30,0) соответственно.

Резистентность in vitro

В исследованиях методом серийных пассажей было показано, что мутация протеазы I50V является ключевой в развитии резистентности к ампренавиру in vitro; в случае вариантов вируса с тройной мутацией I50V+M46I/L+I47V значения 50 % ингибирующей концентрации (ИК50) для ампренавира возрастают более чем в 10 раз. Подобный профиль резистентности при наличии тройной мутации не наблюдался при применении других ингибиторов протеазы как в исследованиях in vitro, так и в клинических условиях. In vitro варианты вируса, резистентные к ампренавиру, сохраняли чувствительность к саквинавиру, индинавиру и нелфинавиру, но проявляли снижение чувствительности к ритонавиру в 3–5 раз. Тройной мутантный штамм I50V+M46I/L+I47V был нестабилен при пассаже in vitro в присутствии саквинавира, при этом наблюдалась потеря мутации I47V и развитие резистентности к саквинавиру, что приводило к повторному появлению чувствительности к ампренавиру. Пассаж тройного мутантного штамма в присутствии индинавира, нелфинавира или ритонавира приводил к селекции дополнительных мутаций протеазы, ведущих к развитию двойной резистентности. Мутация I84V, временно наблюдаемая in vitro, редко появлялась во время терапии ампренавиром. Дополнительные данные, полученные в недавно проведённых исследованиях методом пассажей in vitro, также позволили выявить селекцию мутаций протеазы I54M и V32I+I47V в присутствии ампренавира.

Резистентность in vivo: пациенты, ранее не получавшие антиретровирусную терапию (APT) ил и терапию ингибиторами протеазы (ИП)

В программах исследований применения ампренавира/фосампренавира, как с совместным применением ритонавира, так и без него, изучали различные режимы терапии. Анализ проб в случаях вирусологической неэффективности лечения при этих режимах терапии позволил установить четыре основных пути развития резистентности: V32I+I47V, I50V, I54L/M и I84V. Дополнительными наблюдаемыми мутациями, которые могут вносить вклад в развитие резистентности, являлись: L10V/F/R, I13V, K20R/T, L33F/V, M36I, M46I/L, I47V/L, Q58E, I62V, L63P, V77I, I85V и I93L.

При применении терапии фосампренавиром + ритонавиром в рекомендуемых дозах у взрослых пациентов, ранее не получавших APT, как и при других режимах терапии с применением ИП, усиленных ритонавиром, описанные мутации наблюдались нечасто. В исследовании ESS100732 у 16 из 434 пациентов, ранее не получавших APT, которые принимали фосампренавир 700 мг + ритонавир 100 мг два раза в сутки, к 48 неделе наблюдалась вирусологическая неэффективность лечения с 14 генотипированными изолятами. У 3 из 14 изолятов имелись мутации резистентности к ингибиторам протеазы. Одна из мутаций резистентности наблюдалась в каждом из 3 изолятов: K20K/R, I54I/L и I93I/L соответственно.

При применении терапии фосампренавиром + ритонавиром у пациентов детского возраста, ранее не получавших терапию ИП, у 15 из 81 пациента наблюдалась вирусологическая неэффективность, определённая протоколом лечения, на протяжении 48 недель в исследовании APV29005 и до 108 недели в исследовании APV20003. В изолятах вируса, выделенных у двух пациентов, наблюдались главные мутации резистентности к ингибиторам протеазы, связанные с применением ампренавира. Профили резистентности были сходны с таковыми у взрослых пациентов.

Резистентность in vivo: пациенты, получавшие терапию ингибиторами протеазы (ИП)

Ампренавир. В исследовании PR030017 с участием взрослых пациентов, ранее получавших терапию ИП (ампренавир 600 мг + ритонавир 100 мг два раза в сутки в субисследованиях A и B с участием 80 и 37 пациентов соответственно), у пациентов с вирусологической неэффективностью возникали следующие мутации: L10F/I/V, VIII, 113V, K20R V32I, L33F, E34Q, M36I, M46I/L, I47V, G48V, I50V, I54L/M/T/V, Q58E, D60E, I62V, A71V, V77I, V82A/I, I84V, I85V, L90M и I93L/M.

Фосампренавир. В исследовании APV30003 с участием взрослых пациентов, ранее получавших терапию ИП, и его продолжении APV30005 (фосампренавир 700 мг + ритонавир 100 мг два раза в сутки: n = 107) у пациентов с вирусологической неэффективностью на протяжении 96 недель возникали следующие мутации: L10F/I, L24I, V32I, L33F, M36I, M46I/L, I47V, I50V, I54L/M/S, A71I/T/V, G73S, V82A, I84V и L90M.

В педиатрических исследованиях APV20003 и APV29005 с участием 77 пациентов, ранее получавших терапию ИП, применялись схемы лечения на основе фосампренавира + ритонавира;

у 43 пациентов наблюдалась вирусологическая неэффективность, определённая протоколом лечения, на протяжении 48 недель в исследовании APV29005 и до 108 недели в исследовании APV20003. В изолятах вируса, выделенных у одного пациента в исследовании APV29005 и у шести пациентов в исследовании APV20003, наблюдались главные мутации резистентности к ингибиторам протеазы, связанные с применением ампренавира. Профили мутаций были сходны с таковыми у взрослых пациентов, ранее получавших терапию ИП, которые принимали фосампренавир + ритонавир.

Противовирусная активность по генотипической/фенотипической резистентности

Тестирование на генотипическую резистентность. Для оценки активности ампренавира + ритонавира или фосампренавира + ритонавира у пациентов с изолятами вируса, резистентными к ИП, могут быть использованы системы генотипической интерпретации. Действующий (июль 2006 г.) алгоритм ANRS АС-11 для оценки фосампренавира + ритонавира определяет резистентность как наличие мутаций V32I+I47A/V, или I50V, или по крайней мере четырёх мутаций из списка: L10F/I/V, L33F, M36I, I54A/L/M/S/T/V, I62V, V82A/C/F/G, I84V и L90M; и связан с повышенной фенотипической резистентностью к фосампренавиру с ритонавиром, а также со снижением вероятности вирусологического ответа (резистентностью). Выводы относительно релевантности конкретных мутаций или профилей мутаций могут изменяться при появлении дополнительных данных, поэтому рекомендуется всегда обращаться к актуальным системам интерпретации для анализа результатов тестирования на резистентность.

Тестирование на фенотипическую резистентность. Системы фенотипической интерпретации, валидированные в условиях клинической практики, могут использоваться совместно с результатами тестирования на генотипическую резистентность для оценки активности ампренавира + ритонавира или фосампренавира + ритонавира у пациентов с изолятами вируса, резистентными к ИП. Диагностическими компаниями, осуществляющими тестирование на резистентность, разработаны клинические пороговые значения фенотипической резистентности для фосампренавира + ритонавира, которые могут быть использованы для интерпретации результатов тестирования на резистентность.

Клинический опыт. Клинический опыт применения фосампренавира, усиленного ритонавиром, главным образом основан на двух открытых клинических исследованиях: одно с участием пациентов, ранее не получавших антиретровирусную терапию (исследование ESS100732), и одно с участием пациентов, ранее получавших антиретровирусную терапию (исследование APV30003). В обоих исследованиях сравнивали терапию фосампренавиром + ритонавиром и терапию лопинавиром + ритонавиром.

Взрослые пациенты, ранее не получавшие антиретровирусную терапию. В рандомизированном открытом исследовании (ESS100732 — KLEAN) взрослые пациенты, ранее не получавшие антиретровирусную терапию, принимали фосампренавир (700 мг) совместно с низкой дозой ритонавира (100 мг) два раза в сутки в составе терапии, включавшей также приём комбинации фиксированных доз абакавир + ламивудин (600 мг + 300 мг) в форме таблетки один раз в сутки;

при данном режиме терапии на протяжении 48 недель была продемонстрирована сопоставимая эффективность с терапией лопинавиром + ритонавиром (400 мг + 100 мг) два раза в сутки в комбинации с абакавиром + ламивудином (600 мг + 300 мг) один раз в сутки.

Не меньшая эффективность была продемонстрирована между терапией фосампренавиром при совместном применении с ритонавиром и терапией лопинавиром + ритонавиром на основании доли пациентов, у которых содержание РНК ВИЧ-1 в плазме крови достигало <400 копий/мл через 48 недель (первичная конечная точка). В анализе времени до потери вирусологического ответа (TLOVR) для популяции пациентов с назначенным лечением IТТ(E) доля пациентов, у которых содержание РНК ВИЧ-1 в плазме крови достигало <400 копий/мл, составила 73 % (315/434) в группе фосампренавира с ритонавиром по сравнению с 71 % (317/444) пациентов, получавших лопинавир + ритонавир, с 95 % доверительным интервалом разности [-4,84 %; 7,05 %].

Взрослые пациенты. ранее получавшие антиретровирусную терапию. В рандомизированном открытом исследовании (APV30003) взрослые пациенты, ранее получавшие терапию ингибиторами протеазы с вирусологической неэффективностью (два ИП или менее) принимали фосампренавир в комбинации с ритонавиром (700 мг + 100 мг два раза в сутки или 1400 мг + 200 мг один раз в сутки);

в данном исследовании не была продемонстрирована не меньшая эффективность по сравнению с терапией лопинавиром + ритонавиром два раза в сутки в отношении вирусной супрессии, выраженной как средняя площадь под кривой за вычетом базовой линии (AAUCMB) для содержания РНК ВИЧ-1 в плазме крови на протяжении 48 недель (первичная конечная точка). Результаты указывают на более высокую эффективность терапии лопинавиром + ритонавиром.

У всех пациентов в данном исследовании ранее проведённая терапия с участием ингибитора протеазы была неэффективна (содержание РНК ВИЧ-1 в плазме крови не опускалось ниже 1000 копий/мл после не менее 12 недель непрерывной терапии, либо изначальная супрессия РНК ВИЧ-1 впоследствии восстановилась до ≥1000 копий/мл). Однако, только 65 % пациентов получали терапию на основе ИП на момент включения в исследование.

Популяция исследования включала главным образом пациентов, ранее получавших антиретровирусную терапию в течение ограниченного периода времени. Средняя продолжительность предшествующего лечения НИОТ составляла 257 недель для пациентов, получавших фосампренавир с ритонавиром два раза в сутки (79 % ранее принимали ≥3 НИОТ) и 210 недель для пациентов, получавших лопинавир + ритонавир (64 % ранее принимали ≥3 НИОТ). Средняя продолжительность предшествующего лечения ингибиторами протеазы составляла 149 недель для пациентов, получавших фосампренавир с ритонавиром два раза в сутки (49 % ранее принимали ≥2 ИП) и 130 недель для пациентов, получавших лопинавир + ритонавир (40 % ранее принимали ≥2 ИП).

Только 16 пациентов в начале терапии обладали вирусом с резистентностью к фосампренавиру + ритонавиру согласно оценке ANRS (Национальное агентство Франции по изучению СПИДа и вирусного гепатита), проведённой на основании руководств ANRS 2007 г. по оценке резистентности. Данные, полученные с участием этого небольшого количества пациентов и в дальнейшем подвергшиеся анализу по подгруппам ГИЧ (Генотипический Индекс Чувствительности к оптимизированной базовой терапии), следует интерпретировать с осторожностью.

Отсутствуют достаточные данные для рекомендации применения фосампренавира с ритонавиром у пациентов, ранее получавших интенсивное лечение.

Дети старше 6 лет

Применение фосампренавира в форме таблеток и суспензии для приёма внутрь с ритонавиром и в комбинации с НИОТ было изучено у детей, ранее не получавших и получавших терапию ингибиторами протеазы. Данные о благоприятном эффекте терапии в этой возрастной группе главным образом были получены в исследовании APV29005 — открытом исследовании продолжительностью 48 недель по оценке фармакокинетического профиля, безопасности и противовирусной активности фосампренавира с ритонавиром при применении два раза в сутки у пациентов, инфицированных ВИЧ-1, ранее получавших и не получавших терапию ингибиторами протеазы, в возрасте от 2 до 18 лет.

Исследование APV29005 включало 30 пациентов в возрасте от 6 до 11 лет (большинство из которых получали фосампренавир + ритонавир в дозе 18 мг/кг + 3 мг/кг два раза в сутки или таблетки в режиме дозирования для взрослых пациентов) и 40 пациентов в возрасте от 12 до 18 лет (большинство из которых получали таблетки в режиме дозирования для взрослых пациентов).

При применении фосампренавира с ритонавиром у детей в возрасте от 2 до 18 лет в исследовании APV29005 содержание РНК ВИЧ-1 на 24 неделе достигало <400 копий/мл у 71 % детей, ранее не получавших терапию ингибиторами протеазы, и у 55 % детей, ранее получавших терапию ингибиторами протеазы (в общем 64 %). На 48 неделе эти значения составляли 73 % и 48 % соответственно (в общем 62 %).

На страницу препарата ТЕЛЗИР 700 МГ

Предыдущий пункт описания препарата ТЕЛЗИР 700 МГ

Следующий пункт описания препарата ТЕЛЗИР 700 МГ