РАМИГАММА - инструкция по применению

Навигация по инструкции препарата

Регистрационный номер
Торговое наименование
Международное непатентованное наименование
Лекарственная форма
Состав
Описание
Фармакотерапевтическая группа
Код АТХ
Фармакодинамика
Фармакокинетика
Показания к применению
Противопоказания
С осторожностью
Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Способ применения и дозы
Побочное действие
Передозировка
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Особые указания
Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами
Форма выпуска
Хранение
Срок годности
Условия отпуска из аптек
Производитель

Регистрационный номер

ЛП-000315

Торговое наименование

Рамигамма

Международное непатентованное наименование

Рамиприл

Лекарственная форма

таблетки

Состав

1 таблетка 2,5 мг содержит:

активное вещество: рамиприл 2,5 мг вспомогательные вещества: натрия гидрокарбонат 2,5 мг, лактозы моногидрат 155,0 мг, кроскармеллоза натрия 4,0 мг, крахмал прежелатинизированный (крахмал 1500) 30,0 мг, натрия стеарилфумарат 2,0 мг, краситель Blend РВ 22960 жёлтый 4,0 мг (лактозы моногидрат 3,8 мг, краситель железа оксид жёлтый 0,2 мг), этанол 96 %: вода в соотношении 1:1- 44,0 мг (удаляются в процессе производства).

1 таблетка 5 мг содержит:

активное вещество: рамиприл 5 мг

вспомогательные вещества: натрия гидрокарбонат 5,0 мг, лактозы моногидрат 94,0 мг, кроскармеллоза натрия 2,6 мг, крахмал прежелатинизированный (крахмал 1500) 19,5 мг, натрия стеарилфумарат 1,3 мг, краситель Blend РВ 24877 розовый 2,6 мг (лактозы моногидрат 2,47 мг, краситель железа оксид красный 0,09 мг, краситель железа оксид жёлтый 0,04 мг), этанол 96 %: вода в соотношении 1:1 — 28,0 мг (удаляются в процессе производства).

1 таблетка 10 мг содержит: активное вещество: рамиприл 10 мг вспомогательные вещества: натрия гидрокарбонат 10,0 мг, лактозы моногидрат 193,2 мг, кроскармеллоза натрия 5,2 мг, крахмал прежелатинизированный (крахмал 1500) 39,0 мг, натрия стеарилфумарат 2,6 мг, этанол 96 %: вода в соотношении 1:1 — 56,0 мг (удаляются в процессе производства).

Описание

таблетки по 2,5 мг — продолговатые плоские таблетки от светло-жёлтого до светло- оранжевого цвета, возможно наличие вкраплений более светлого или более темного оттенка. На одной стороне таблетки гравировка "R2", разделённая риской. На обеих сторонах таблетки неглубокая фаска, на боковых гранях риски.

таблетки по 5 мг — продолговатые плоские таблетки светло-розового цвета, возможно наличие вкраплений более светлого или более темного оттенка. На одной стороне таблетки гравировка «Ю», разделённая риской. На обеих сторонах таблетки неглубокая фаска, на боковых гранях риски.

таблетки по 10 мг — продолговатые плоские таблетки белого или почти белого цвета. На одной стороне таблетки гравировка "R4", разделённая риской. На обеих сторонах таблетки неглубокая фаска, на боковых гранях риски.

Фармакотерапевтическая группа

АПФ ингибитор

Код АТХ

C09AA05

Фармакодинамика

АПФ в плазме крови и тканях катализирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II и распад брадикинина. Поэтому при приёме рамиприла внутрь уменьшается образование ангиотензина II и происходит накопление брадикинина, что приводит к расширению сосудов и снижению артериального давления (АД). Повышение активности калликреин-кининовой системы в крови и тканях обуславливает кардиопротективное и эндотелиопротективное действие рамиприла за счёт активации простагландиновой системы и, соответственно, увеличения синтеза простагландинов, стимулирующих образования оксида азота (N0) в эндотелиоцитах.

Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона, поэтому прием рамиприла приводит к снижению секреции альдостерона и повышению сывороточных концентраций ионов калия.

При снижении концентрации ангиотензина II в крови устраняется его ингибирующее влияние на секрецию ренина по типу отрицательной обратной связи, что приводит к повышению активности ренина плазмы крови.

Предполагается, что развитие некоторых нежелательных реакций (в частности «сухого» кашля) также связано с повышением активности брадикинина.

У пациентов с артериальной гипертензией прием рамиприла приводит к снижению АД в положении «лёжа» и «стоя», без компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС). Рамиприл значительно снижает общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), практически не вызывая изменений в почечном кровотоке и скорости клубочковой фильтрации. Гипотензивное действие начинает проявляться через 1-2 часа после приёма внутрь разовой дозы препарата, достигая наибольшего значения через 3-9 часов, и сохраняется в течение 24 часов. При курсовом приёме гипотензивный эффект может постепенно увеличиваться, стабилизируясь обычно к 3-4 неделе регулярного приёма препарата и затем сохраняясь в течение длительного времени. Внезапное прекращение приёма препарата не приводит к развитию синдрома «отмены».

У пациентов с артериальной гипертензией рамиприл замедляет развитие и прогрессирование гипертрофии миокарда и сосудистой стенки.

Препарат снижает летальность в ранний и отдалённый периоды инфаркта миокарда, частоту повторных инфарктов и частоту развития сердечной недостаточности. Увеличивает частоту выживаемости и улучшает качество жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью. У пациентов с врожденными и приобретенными пороками сердца уменьшает выраженность артериальной гипертензии в «малом» круге кровообращения при длительности приёма не менее 6 месяцев.

Увеличивает чувствительность тканей к инсулину, концентрацию фибриногена, стимулирует синтез тканевого активатора профибринолизина (плазминогена), способствуя тромболизису.

При портальной гипертензии снижает давление. Уменьшает степень микроальбуминурии (в начальной стадии) и прогрессирование хронической почечной недостаточности у пациентов с выраженными поражениями почек при диабетической нефропатии.

Фармакокинетика

После приёма внутрь рамиприл быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, абсорбция составляет 50-60 %, прием пищи не влияет на степень всасывания, но замедляет абсорбцию.

Рамиприл метаболизируется в печени, с образованием активного метаболита — рамиприлата, активность которого в 6 раз выше, чем рамиприла и неактивного дикетопиперазина, который затем глюкуронируется. Максимальная концентрация рамиприлата в сыворотке крови достигается через 2-4 часа после приёма, равновесная концентрация — к 4 дню приёма препарата.

Около 73 % рамиприла и 56% рамиприлата связываются с белками плазмы крови.

Рамиприл и рамиприлат выводятся из организма почками (около 60 %) и через кишечник (около 40 %), преимущественно в виде метаболитов, менее 2 % от принятой дозы выводится в виде неизмененного рамиприла.

Период полувыведения для рамиприла — 5,1 ч; в фазе распределения и элиминации падение концентрации рамиприлата в сыворотке крови происходит с периодом полувыведения 3 ч, затем следует переходная фаза периодом полувыведения — 15 ч и длительная конечная фаза с очень низкими концентрациями рамиприлата в плазме крови и периодом полувыведения 4-5 дней. При хронической почечной недостаточности период полувыведения увеличивается. При нарушении функции почек выведение рамиприла и его метаболитов замедляется пропорционально снижению клиренса креатинина (КК).

У пациентов с печёночной недостаточностью метаболизм рамиприла в рамиприлат может быть замедлен.

При хронической сердечной недостаточности концентрация рамиприлата повышается в 1,5-1,8 раза.

У здоровых добровольцев пожилого возраста (65-76 лет) фармакокинетика рамиприла и рамиприлата существенно не отличается от таковой у молодых здоровых добровольцев.

Показания к применению

артериальная гипертензия

Противопоказания

Повышенная чувствительность к рамиприлу и любому другому ингредиенту препарата или другим ингибиторам АПФ;

ангионевротический отёк (наследственный или идиопатический, а также в анамнезе, в том числе связанный с предшествующей терапией ингибиторами АПФ);

гемодинамически значимый стеноз почечных артерий (двусторонний или односторонний в случае единственной почки);

артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление менее 90 мм ртутного столба) или состояния с нестабильными показателями гемодинамики;

гемодинамически значимый стеноз аортального или митрального клапана или гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;

первичный альдостеронизм;

выраженная почечная недостаточность (КК менее 20 мл/мин.);

печёночная недостаточность;

состояние после трансплантации почки;

гемодиализ;

нефропатия, лечение которой проводится глюкокортикостероидами, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), иммунодепрессантами и/или другими цитотоксическими средствами;

хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;

аферез липопротеинов низкой плотности с использованием декстрана сульфата;

дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;

гипосенсибилизирующая терапия при реакциях повышенной чувствительности к ядам насекомых, таких как пчелы, осы;

беременность и период лактации;

возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью

состояния, при которых чрезмерное снижение АД является опасным (при атеросклеротических поражениях коронарных или мозговых артерий);

состояния, сопровождающиеся повышением активности ренин- ангиотензин- альдостероновой системы (РААС), при которых при ингибировании АПФ имеется риск резкого снижения АД с ухудшением функции почек: выраженная артериальная гипертензия, особенно злокачественная артериальная гипертензия;

хроническая сердечная недостаточность, особенно тяжёлая или по поводу которой принимаются другие лекарственные средства с гипотензивным действием;

гемодинамически значимый односторонний стеноз почечной артерии (при наличии обеих почек);

предшествующий прием диуретиков;

нарушения водноэлектролитного баланса в результате недостаточного потребления жидкости и поваренной соли, рвоты, диареи, обильного потоотделения;

нарушения функции печени;

нарушения функции почек (КК более 20 мл/мин.);

системные заболевания соединительной ткани (в том числе системная красная волчанка, склеродермия, сопутствующая терапия препаратами,

5 0 4 1 ?

способными вызывать изменения в картине периферической крови (возможно угнетение костномозгового кроветворения, развитие нейтропении или агранулоцитоза));

сахарный диабет;

пожилой возраст;

гиперкалиемия.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

Препарат Рамигамма противопоказан при беременности и в период лактации. Перед началом терапии препаратом Рамигамма необходимо исключить наличие беременности. Рамигамма не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. В случае наступления беременности во время терапии препаратом Рамигамма следует как можно раньше прекратить прием препарата и перевести пациентку на прием других лекарственных средств. Если терапия препаратом Рамигамма необходима в период кормления грудью, то грудное вскармливание необходимо прекратить.

Способ применения и дозы

Внутрь, не разжёвывая, запивая достаточным количеством жидкости, независимо от приёма пищи.

Доза препарата Рамигамма должна подбираться в зависимости от терапевтического эффекта и переносимости препарата пациентом. Артериальная гипертензия:

рекомендуемая начальная доза препарата Рамигамма 2,5 мг в сутки, однократно, утром или 2 раза в сутки. В зависимости от реакции пациента доза может удваиваться с 2-3-недельным интервалом. Обычно поддерживающая доза составляет 2,5-5 мг в сутки, максимальная суточная доза — 10 мг в сутки.

Пациентам, принимающим диуретики, необходимо отменить или уменьшить их дозу как минимум за 3 дня до начала приёма препарата Рамигамма. Начальная суточная доза у пациентов с артериальной гипертензией, которым не были отменены диуретики, или у пациентов с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью или недостаточностью почечной функции составляет 1,25 мг в один прием. Лечение следует начинать под строгим контролем врача.

При невозможности полностью скорректировать нарушение водноэлектролитного баланса в случае тяжёлой артериальной гипертензии, а также для пациентов, для которых гипотензивная реакция представляет определённый риск, начальная доза — 1,25 мг.

Побочное действие

Указанные ниже нежелательные эффекты даются в сооветствии со следующими градациями частоты их развития:

очень часто: >10 % назначений;

часто: >1 % — <10% назначений;

не часто: >0,1 % — <1% назначений;

очень редкдо: >0,01 % — <0,1% назначений;

редко: <0,01 % назначений, включая отдельные сообщения;

частота неизвестна: по имеющимся данным установить частоту

возникновения не представляется возможным.

Нарушения со стороны сердца

Нечасто: ишемия миокарда, включая развитие приступа стенокардии или

инфаркта миокарда, тахикардия, аритмии (появление или усиление), сердцебиение, периферические отёки.

Нарушения со стороны сосудов

Часто: чрезмерное снижение АД, ортостатическая гипотензия,

синкопальные состояния (обмороки).

Нечасто: «приливы» крови к коже лица.

Редко: возникновение или усиление нарушений периферического

кровообращения на фоне стенозирующих сосудистых поражений, васкулит.

Частота неизвестна: синдром Рейно.

Нарушения со стороны центральной нервной системы

Часто: головная боль, ощущение «легкости» в голове.

Нечасто: головокружение, агевзия (утрата вкусовой чувствительности),

дисгевзия (нарушение вкусовой чувствительности).

Редко: тремор, нарушение равновесия.

Частота неизвестна: ишемия головного мозга, включая ишемический инсульт и преходящее нарушение мозгового кровообращения, нарушение психомоторных реакций, парестезии (ощущение жжения), паросмия (нарушение восприятия запахов).

Нарушения со стороны органа зрения

Нечасто: зрительные расстройства, включая расплывчатость изображения.

Редко: конъюнктивит.

Нарушения со стороны органа слуха

Редко: нарушения слуха, звон в ушах.

Нарушения со стороны психики

Нечасто: подавленное настроение, тревога, нервозность, двигательное

беспокойство, нарушения сна, включая сонливость.

Редко: спутанность сознания.

Частота неизвестна: нарушение внимания.

Нарушения со стороны дыхательной системы

Часто: «сухой» кашель (усиливающийся по ночам и в положении лёжа),

бронхит, синусит, одышка.

Нечасто: бронхоспазм, включая утяжеление течения бронхиальной астмы,

заложенность носа.

Нарушения со стороны пищеварительного тракта

Часто: воспалительные реакции в желудке и кишечнике, расстройства пищеварения, ощущение дискомфорта в области живота, диспепсия, диарея, тошнота, рвота.

Нечасто: панкреатит, в том числе и с летальным исходом (случаи панкреатита с летальным исходом при приёме ингибиторов АПФ наблюдались крайне редко), повышение активности ферментов поджелудочной железы в плазме крови, интестинальный ангионевротический отёк, боли в животе, гастрит, запор, сухость слизистой оболочки полости рта

Редко: глоссит

Частота неизвестна: афтозный стоматит (воспалительная реакция слизистой оболочки полости рта).

Нарушения со стороны гепатобилиарной системы

Редко: холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярные поражения.

Нечасто: повышение активности «печеночных» ферментов и концентрации коньюгированного биллирубина в плазме крови

Частота неизвестна: острая печёночная недостаточность, холестатический или цитолитический гепатит (летальный исход наблюдался крайне редко).

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Иногда: нарушение функции почек, включая развитие острой почечной недостаточности, увеличение выделения количества мочи, усиление ранее существовавшей протеинурии, повышение концентрации мочевины и креатинина в крови.

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желёз

Нечасто: преходящая импотенция за счёт эректильной дисфункции,

снижение либидо.

Частота неизвестна: гинекомастия.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Нечасто: эозинофилия.

Редко: лейкопения, включая нейтропению и агранулоцитоз, уменьшение

количества эритроцитов в периферической крови, снижение концентрации гемоглобина, тромбоцитопения, лейкоцитоз.

Частота неизвестна: угнетение костномозгового кроветворения, панцитопения, гемолитическая анемия.

Нарушения со стороны кожных покровов и слизистых оболочек

Часто: кожная сыпь, в частности макулезнопапулёзная.

Нечасто: ангионевротический отёк, в том числе и с летальным исходом

(отёк гортани может вызвать обструкцию дыхательных путей, приводящую к летальному исходу), кожный зуд, гипергидроз.

Редко: эксфолиативный дерматит, крапивница, онихолизис.

Очень редко: реакции фотосенсибилизации.

Частота неизвестна: токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, пемфигус, утяжеление течения псориаза, псориазоподобный дерматит, пемфигоидная или лихеноидная (лишаевидная) экзантема или энантема, алопеция.

Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной

ткани

Часто: мышечные судороги, миалгия

Нечасто: артралгия Нарушения со стороны обмена веществ, питания и лабораторных показателей

Часто: повышение содержания калия в крови.

Нечасто: анорексия, снижение аппетита.

Неизвестная частота: снижение содержания натрия в крови.

Нарушения со стороны иммунной системы

Частота неизвестна: анафилактические или анафилактоидные реакции (при

ингибировании АПФ увеличивается количество анафилактических или анафилактоидных реакций на яды насекомых), повышение концентрации антинуклеарных антител.

Общие нарушения

Часто: боли в груди, чувство усталости.

Нечасто: повышение температуры тела.

Редко: астения (слабость).

Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заметили любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.

Передозировка

Симптомы: выраженное снижение АД, брадикардия, шок, нарушение водноэлектролитного баланса, острая почечная недостаточность, ступор.

Лечение: промывание желудка, прием адсорбентов.

При выраженном снижении АД — пациент должен быть уложен на спину с низким изголовьем, проведены мероприятия по восполнению объёма циркулирующей крови и нормализации электролитного баланса, также может быть добавлено введение альфа 1-адреномиметиков (норэпинефрин, допамин) и ангиотензина II (ангиотензинамид);

в случае рефрактерной к медикаментозному лечению брадикардии может потребоваться установка временного искусственного водителя ритма.

Необходимо тщательно контролировать АД, функцию почек и концентрации электролитов и креатинина в сыворотке крови.

Эффективность гемодиализа для устранения интоксикации не установлена.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Лечение: промывание желудка, прием адсорбентов.

Эффективность гемодиализа для устранения интоксикации не установлена.

Особые указания

В начале лечения необходимо оценить почечную функцию. Необходимо тщательно контролировать функцию почек во время лечения препаратом Рамигамма, особенно у пациентов с ослабленной функцией почек, поражением почечных сосудов (например, клинически незначимым стенозом почечных артерий);

сердечной недостаточностью.

После приёма первой дозы, а также при увеличении дозы диуретика и/или препарата Рамигамма больные должны находиться в течение 8 часов под врачебным наблюдением во избежание развития неконтролируемой гипотензивной реакции.

У больных с хронической сердечной недостаточностью прием препарата может привести к развитию выраженной артериальной гипотензии, которая в ряде случаев сопровождается олигурией или азотемией и редко — развитием острой почечной недостаточности.

Больные злокачественной артериальной гипертензией должны начинать лечение в условиях стационара.

До и во время лечения препаратом Рамигамма необходимо контролировать АД, функцию почек (креатинин, мочевина), содержание калия и других электролитов, гемоглобин, активность «печеночных» трансаминаз.

Риск повышенной чувствительности и аллергоподобных (анафилактоидных) реакций увеличивается у пациентов, одновременно принимающих ингибиторы АПФ и проходящих процедуры гемодиализа с использованием диализных мембран AN69. Сходные реакции были выявлены при аферезе липопротеинов низкой плотности с помощью декстрана сульфата, поэтому при лечении ингибиторами АПФ следует избегать использования данного метода.

Во время лечения препаратом Рамигамма у пациентов с нарушенной функцией почек, особенно при одновременном лечении диуретиками, может повышаться концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови. В этом случае лечение следует продолжить меньшими дозами препарата Рамигамма или отменить препарат. У пациентов с нарушением функции почек увеличивается риск развития гиперкалиемии.

У пациентов с нарушенной функцией печени вследствие снижения активности «печеночных» трансаминаз может быть замедлен метаболизм рамиприла и образование активного метаболита. В связи с этим лечение таких пациентов следует начинать только под строгим медицинским контролем. Необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата Рамигамма пациентам, находящимся на малосолевой или бессолевой диете (повышается риск развития артериальной гипотензии). У больных со сниженным объёмом циркулирующей крови (в результате терапии диуретиками) при проведении диализа, при диарее и рвоте, а также при ограничении потребления поваренной соли, возможно развитие симптоматической артериальной гипотензии.

Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения после стабилизации АД. В случае повторного возникновения выраженной артериальной гипотензии следует уменьшить дозу препарата Рамигамма или отменить препарат.

Перед хирургическим вмешательством, включая стоматологию, необходимо предупредить хирурга и врача-анестезиолога о применении ингибиторов АПФ.

В редких случаях во время лечения ингибиторами АПФ наблюдаются агранулоцитоз, эритроцитопения, тромбоцитопения, снижение гемоглобина или угнетение функции костного мозга. В начале и во время лечения препаратом Рамигамма необходимо контролировать количество белых клеток крови для выявления возможной нейтропении/агранулоцитоза. Более регулярный контроль рекомендуется у пациентов с почечной недостаточностью, заболеваниями соединительной ткани (например, системная красная волчанка или склеродермия) и у пациентов, одновременно принимающих лекарственные средства, оказывающие влияние на кроветворение (см. раздел «Взаимодействия с другими лекарственными средствами»). Подсчёт форменных элементов крови должен быть осуществлен также при возникновении клинических признаков нейтропении/агранулоцитоза и повышенной кровоточивости.

У пациентов с артериальной гипертензией при лечении препаратом Рамигамма редко отмечается повышение содержания калия в сыворотке крови. Риск гиперкалиемии повышается при хронической сердечной недостаточности, одновременном лечении калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, амилорид, триамтерен) и назначении препаратов калия.

При применении ингибиторов АПФ во время десенсибилизирующей терапии к осиному или пчелиному яду могут возникнуть анафилактоидные реакции (например, артериальная гипотензия, одышка, рвота, кожная сыпь), которые могут быть опасными для жизни. Реакции повышенной чувствительности могут возникнуть при укусах насекомых (например, пчел или ос). При необходимости проведения процедуры десенсибилизации (при укусах) необходимо отменить ингибиторы АПФ и продолжить лечение другими гипотензивными средствами.

За новорожденными, которые подвергались внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ, рекомендуется вести тщательное наблюдение для выявления артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. При олигурии необходимо поддержание АД и почечной перфузии путём введения соответствующих жидкостей и сосудосуживающих средств. У новорожденных и грудных детей имеется риск олигурии и неврологических нарушений, возможно, из-за снижения почечного и мозгового кровотока вследствие снижения АД, вызываемого ингибиторами АПФ (получаемых беременными и после родов). Рекомендуется тщательное наблюдение.

Следует соблюдать осторожность при выполнении физических упражнений и при жаркой погоде из-за риска дегидратации и артериальной гипотензии вследствие уменьшения объёма жидкости

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

сердечной недостаточностью.

Больные злокачественной артериальной гипертензией должны начинать лечение в условиях стационара.

Форма выпуска

Таблетки по 2,5 мг, 5 мг, 10 мг.

По 10 таблеток в блистер из А1 /А1.

По 2, 3, 5, 10 блистеров вместе с инструкцией по применению помещают в картонную пачку

По 10 таблеток в блистер из А1 /А1.

По 2, 3, 5, 10 блистеров вместе с инструкцией по применению помещают в картонную пачку

Хранение

При температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте!

Список Б

Срок годности

Срок годности 2 года.

Препарат не следует применять после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска из аптек

Отпускают по рецепту.

Производитель

Artesan Pharma GmbH & Co. KG,

Германия

Ссылки на отдельные разделы инструкции препарата РАМИГАММА