ЗИДОЛАМ-Н - Особые указания

Лечение Зидоламом-Н должно проводиться только врачом, имеющим опыт ведения ВИЧ- инфицированных пациентов.

Не рекомендуется одновременное применение Зидолама-Н со следующими препаратами: залцитабином, кладрибином, рибавирином, доксорубицином, ставудином, рифампицином, эфавиренцем, кетоконазолом, делавирдином, этравирином, рилпивирином, боцепривиром; комбинацией элвитегравир/кобицистат, комбинацией атазанавир/ритонавир, фосампренавиром, не усиленным низкой дозой ритонавира.

При необходимости редукции (снижения) дозы следует заменить фиксированную комбинацию, в данном случае Зидолам-Н, монопрепаратами, входящими в его состав, комбинируя их в предписанных дозах.

Необходимо информировать пациента об опасности применения одновременно с Зидоламом-Н других лекарственных препаратов, в том числе безрецептурного отпуска, без предварительной консультации с лечащим врачом. При развитии оппортунистических инфекций или других осложнений ВИЧ-инфекции лечение следует продолжать в условиях стационара. Пациент должен быть проинформирован, что антиретровирусная терапия, в частности терапия Зидоламом-Н, не предотвращает и не уменьшает риск передачи вируса иммунодефицита здоровым людям через кровь и при половом контакте.

Всем ВИЧ-инфицированным пациентам перед началом антиретровирусной терапии рекомендуется провести анализ на наличие хронического гепатита В.

Препарат не предназначен для профилактики передачи вируса иммунодефицита, более того, известны случаи серьёзных нежелательных явлений при применении невирапина вне одобренных показаний (off-label).

Перед началом терапии препаратом Зидолам-Н всем пациентам необходимо провести лабораторные исследования, позволяющие оценить вероятность развития потенциально опасных побочных явлений. Пациентам, ранее получавшим антиретровирусную терапию, следует провести генотипический анализ вируса.

Наиболее опасные побочные явления

Поражения печени

Тяжелые жизнеугрожающие поражения печени, включая фульминантную печёночную недостаточность, являются реакцией гиперчувствительности на невирапин. Иммунно- опосредованные печёночные реакции могут сочетаться с кожными реакциями (сыпь и пр.) или общими явлениями, такими как лихорадка, артралгия, миалгия, недомогание. Наиболее опасными являются первые 6 недель терапии невирапином, далее небольшая опасность сохраняется до 18-й недели.

Факторами риска являются женский пол, исходно высокое число CD4 клеток, повышенная (> 2.5 верхней границы нормы) активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT), ко-инфекция вирусом гепатита С, злоупотребление алкоголем. Так, у женщин, у которых количество CD4 >250 кл/мм3, по сравнению с женщинами, у которых CD4 <250 кл/мм3, риск развития гепатотоксических реакций выше в 12 раз. У мужчин при количестве CD4 >400 кл/мм3 риск развития гепатотоксических реакций выше в 5 раз. Начинать лечение невирапином женщин при количестве CD4 >250 кл/мм3 и мужчин при количестве CD4 >400 кл/мм3 не следует, если только ожидаемая польза существенно не превышает возможный риск.

Мониторинг показателей функции печени

Активный мониторинг показателей функции печени следует проводить у пациентов, у которых ранее были жалобы на диспептические явления, анорексию, тошноту, обесцвеченный стул, боли в области печени, отмечалась желтуха, гепатомегалия, а также у пациентов, у которых обнаруживались биохимические маркеры нарушения функции печени: билирубинурия, умеренное или значительное повышение активности «печёночных» ферментов, в том числе активность γ-глутамилтрансферазы.

В то же время, бессимптомное повышение активности «печёночных» ферментов на фоне терапии невирапином не является показанием к отмене препарата.

Мониторинг показателей функции печени следует организовать с периодичностью раз в две недели на протяжении первых двух месяцев применения препарата, далее в конце третьего месяца, затем регулярно, на протяжении всего периода применения. В случае, если терапия была начата на фоне повышенной активности «печёночных» ферментов, превышающей верхнюю границу нормы более чем в 2.5 раза, контроль маркеров функции печени следует проводить чаще. Активность «печёночных» ферментов, более чем в 5 раз превышающая ВГН, является противопоказанием к применению невирапина, соответственно, является критичным, и достижение таких значений по ходу терапии является показанием к немедленной отмене препарата.

Любые признаки развития реакций гиперчувствительности, как и гепатотоксических реакций, являются показанием к прекращению приёма препарата и немедленному проведению лечебных мероприятий.

При появлении таких жалоб как анорексия (потеря аппетита), тошнота, рвота, боли в правом подреберье, желтушность кожи, тёмный цвет мочи и обесцвеченный стул следует немедленно обратиться к врачу!

Особое наблюдение требуется при сочетанной ВИЧ-инфекции с гепатитами В или С, ввиду повышенного риска развития печёночных осложнений антиретровирусной терапии, в том числе опасных и потенциально фатальных.

Также группой высокого риска являются пациенты с предшествующими дисфункцией печени / активными заболеваниями печени (класс В по Чайлд-Пью). Рекомендован надлежащий мониторинг состояния данных групп пациентов. При обнаружении усугубления дисфункции печени или ухудшения общего состояния пациента следует рассмотреть вопрос о прерывании или отмене антиретровирусной терапии.

Следует иметь ввиду, что при отмене ламивудина (и, соответственно, ламивудин-содержащего Зидолама-Н) возможно обострение гепатита. Применение с осторожностью рекомендуется при декомпенсированном циррозе печени, обусловленном хроническим гепатитом В. Необходимо проводить периодический мониторинг функции печени и маркеров репликации вируса гепатита В: у пациентов с гепатитом В функцию печени следует контролировать и после прекращения приёма Зидолама-Н в течение 4 месяцев.

Реакции гиперчувствительности

У пациентов, получавших невирапин, отмечались серьёзные и жизнеугрожающие дерматологические реакции, в том числе фатальные — злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), синдром гиперчувствительности — сочетание сыпи, общих явлений и поражения внутренних органов. Наиболее опасными в отношении вероятности развития сыпи являются первые 6 недель терапии невирапином, в меньшей степени — до 18-й недели. Даже в случае изолированной сыпи требуется тщательное наблюдение.

В случае развития генерализованной сыпи или сыпи в сочетании с общими явлениями, такими как недомогание, лихорадка, поражения слизистой оболочки полости рта (отёк, покраснение, болезненность, пузыри), конъюнктивит, отёк лица, образование пузырей па коже, боли в суставах и мышцах — прием препарата следует прекратишь и немедленно обратиться к врачу.

Соблюдение схемы приёма невирапина (см. разделы «Показания к применению», «Режим дозирования») до начала приёма фиксированной комбинации — Зидолама-Н позволяет минимизировать вероятность развития сыпи.

Преднизон и антигистаминные препараты неэффективны; по некоторым данным, при превентивном назначении преднизона одновременно с невирапином в первые 14 дней терапии даже увеличивает частоту развития сыпи. Повторное назначение после тяжёлых реакций гиперчувствительности не допускается.

Рабдомиолиз

На фоне приёма невирапина описаны случаи развития рабдомиолиза в сочетании с тяжелыми кожными реакциями гиперчувствительности и/или поражениями печени.

Лактоацидоз /Гепатомегалия со стеатозом

При длительном применении аналогов нуклеозидов, включая ламивудин и зидовудин, возможно развитие лактоацидоза, выраженное увеличение печени со стеатозом, в том числе с летальным исходом. В клинической практике лактоацидоз отмечался через несколько месяцев применения НИОТ, в связи с чем считается относительно поздним осложнением терапии НИОТ.

Ранние клинические проявления (симптоматическая гиперлактатемия) не специфичны: умеренно выраженные гастроинтестинальные симптомы — тошнота, рвота, абдоминальные боли, слабость, потеря аппетита, потеря веса, респираторные симптомы — гиперпноэ и/или тахипноэ, неврологическая симптоматика, в том числе моторная слабость.

Лактоацидоз может быть сопряжен с панкреатитом, печёночной или почечной недостаточностью и высокой летальностью.

При появлении клинических или лабораторных признаков лактоацидоза (симптоматическая гиперлактатемия и метаболический / молочнокислый ацидоз, прогрессирующая гепатомегалия, стремительно нарастающая активность трансаминаз) прием препарата (НИОТ) следует прекратить.

Факторами риска развития лактоацидоза на фоне применения НИОТ являются исходная гепатомегалия (в особенности у женщин с ожирением), гепатит, любые другие известные факторы риска развития печёночных заболеваний, жировая дистрофия печени, алкогольное и лекарственное поражение печени. Особую группу риска составляют пациенты, ко-инфицированные гепатитом С и получающие терапию рибавирином и альфа-интерферонами.

Пациенты высокого и очень высокого риска нуждаются в тщательном наблюдении.

Панкреатит

Имеются редкие сообщения о развитии панкреатита у пациентов, принимавших ламивудин/зидовудин. Не установлено, является панкреатит побочной реакцией препаратов или осложнением ВИЧ-инфекции. И, тем не менее, при появлении клинических или лабораторных признаков, указывающих па развитие панкреатита (боль в животе, тошнота и рвота, повышение значений биохимических маркеров) прием препарата следует прекратить.

Прочие побочные явления

Гематологические нарушения

Возможно развитие анемии, нейтропении и лейкопении (обычно является вторичной по отношению к нейтропении) у пациентов, получающих зидовудин-содержащие комбинации. Группой риска являются пациенты с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией, с исходной миелодепрессией, дефицитом витамина B12. Серьёзные гематологические реакции характерны для высоких доз зидовудина (1200 — 1500 мг/сутки), и было бы некорректно аппроксимировать эти данные на фиксированную комбинацию.

Поскольку пик гематологических нарушений обычно отмечается через 4-6 недель терапии, рекомендуется проводить анализы крови со следующей периодичностью:

у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией: не реже 1 раза в 2 недели в течение первых трёх месяцев терапии, далее — не реже 1 раза в месяц;

у пациентов на ранней стадии, при бессимптомном течении: 1 раз в 1-3 месяца, исходя из общего состояния больного.

При развитии тяжёлой анемии и/или миелосупрессии требуется снижение дозы зидовудина, соответственно, больного следует перевести на прием монопрепаратов.

Гранулоцитопения как осложнение терапии невирапином, в особенности в сочетании с зидовудином, была обнаружена в постмаркетинговый период. Отмечается, что у детей данная реакция развивается значительно чаще.

Митохондриальная токсичность

Обследование детей, подвергшихся воздействию НИОТ внутриутробно и/или в постнатальном периоде, выявило следующие нарушения: гематологические (анемия, нейтропения), метаболические (гиперлактатемия, гиперлипаземия); в большинстве случаев транзиторные. Известно несколько случаев отдалённых побочных явлений со стороны нервной системы: гипертония, судороги, аномальное поведение. Неизвестно, являются ли данные нарушения преходящими; тем не менее, дети, подвергшиеся воздействию НИОТ, нуждаются в наблюдении.

Приведенные данные о митохондриальной токсичности не являются основанием для внесения изменений в рекомендации по профилактике вертикальной передачи ВИЧ.

Перераспределение жировой ткани

У пациентов, получавших антиретровирусную терапию, наблюдали перераспределение/накопление жировой ткани, включая абдоминальное ожирение, дорсоцервикальное отложение жира («горб буйвола»), липоатрофию на конечностях и лице, увеличение груди и «кушингоидный» тип ожирения. Факторами риска являются метаболические нарушения, продолжительность антиретровирусной терапии, пациенты старшего возраста. Механизм возникновения и отдалённые последствия не известны. Причинно-следственная связь с приёмом АРБ препаратов не доказана. Рекомендуется периодический контроль концентрации глюкозы и липидов в крови; по необходимости — адекватная фармакологическая коррекция.

Синдром реактивации иммунитета

Сообщалось о синдроме реактивации иммунитета у пациентов, принимавших комбинированную антиретровирусную терапию. Синдром реактивации иммунитета проявляется обострением вялотекущих и оппортунистических инфекций, активизацией условно-патогенной флоры: наблюдается на начальном этапе лечения у ВИЧ-инфицированных пациентов исходной выраженной иммуносупрессией.

Характерно развитие цитомегаловирусного ретинита, локализованной или генерализованной микобактериальной инфекции, пневмоцистной пневмонии. Зарегистрированы случаи аутоиммунных заболеваний, например, болезни Грейвса (аутоиммунного тиреоидита). При этом для инфекций, обусловленных реактивацией иммунитета, характерно развитие в течение первых нескольких недель лечения, в то время как аутоиммунные заболевания развиваются спустя много месяцев после начала терапии.

Влияние на костную ткань

Возможно снижение начального уровня плотности костной ткани, известны случаи остеонекроза. Этиология мультифакториальная: одновременный прием кортикостероидов, злоупотребление алкоголем, тяжёлая иммуносупрессия, высокий индекс массы тела; риск выше у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией, и повышается прямо пропорционально продолжительности терапии. Пациента следует предупредить о необходимости обращения к лечащему врачу при появлении жалоб на ограничение подвижности суставов, артралгии, в частности боли в области плеча, колена, бедра, дискомфорта/затруднении при передвижении.

На страницу препарата ЗИДОЛАМ-Н

Предыдущий пункт описания препарата ЗИДОЛАМ-Н

Следующий пункт описания препарата ЗИДОЛАМ-Н