НЕВИРАПИН (ТАБЛЕТКИ) - Особые указания

Невирапин предназначен для применения только в составе комбинированной антиретровирусной (АРВ) терапии, как минимум с двумя другими препаратами. Моиотерапия невирапином, как и другими антиретровирусными (АРВ) препаратами, неэффективна;

единственным результатом монотерапии является быстрое развитие резистентности.

Противопоказано включение невирапина в состав комбинации АРВ препаратов, которая оказалась неэффективной. Перед началом терапии всем пациентам необходимо провести лабораторные исследования, позволяющие оценить вероятность развития потенциально опасных побочных явлений. Пациентам, ранее получавшим антиретровирусную терапию, следует провести генотипический анализ вируса.

Всем ВИЧ-инфицированным пациентам перед началом антиретровирусной терапии рекомендуется провести анализ на наличие хронического гепатита В.

Пациент должен быть проинформирован, что антиретровирусная терапия не предотвращает и не уменьшает риск передачи вируса иммунодефицита здоровым людям через кровь и при половом контакте. Невирапин не предназначен для профилактики передачи вируса иммунодефицита, более того, известны случаи серьёзных нежелательных явлений при применении невирапина вне одобренных показаний (off-label);

например, имеются сведения о случаях тяжёлых печёночных реакций, потребовавших трансплантации печени. Комбинированная антиретровирусная терапия, в том числе включающая невирапин, не предотвращает заболеваний, обусловленных прогрессирующей ВИЧ- инфекцией, например, оппортунистических инфекций.

Пациент должен быть проинормирован, что нерегулярный прием препарата приводит к развитию устойчивости вируса и снижению эффективности лечения. При пропуске приёма очередной дозы следует как можно скорее принять таблетку, не дожидаясь времени следующего приёма!

Дозу при этом не удваивать!

Наиболее опасные побочные явления — кожные (синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз) и гепаготоксические реакции. По времени развития — критичны первые 18 недель терапии, из них наиболее опасными являются первые 6 недель. Далее рекомендован периодический контроль показателей функции печени.

Реакции гиперчувствительности У пациентов, получавших невирапин, отмечались серьёзные и жизнеугрожающие кожные реакции, в том числе фатальные — злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), синдром гиперчувствительности — сочетание сыпи, общих явлений и поражения внутренних органов. Даже в случае изолированной сыпи требуется тщательное наблюдение. Реакции гиперчувствительности могут проявиться также сочетанием кожных проявлений с печеночными реакциями, эозинофилией, гранулоцнтопенией, нарушением функции почек. Описаны случаи развития рабдомиолиза в сочетании с тяжелыми кожными реакциями гиперчувствительности и/или поражениями печени. В случае развития генерализованной сыпи или сыпи в сочетании с общими явлениями, такими как недомогание, лихорадка, поражения слизистой оболочки полости рта (отёк, покраснение, болезненность, пузыри), конъюнктивит, отёк лица, образование пузырей на колее, боли в суставах и мышцах — прием препарата следует прекратить и немедленно обратиться к врачу. Повторное назначение после тяжёлых реакций гиперчувствительности не допускается.

Преднизон и антигисгаминные препараты неэффективны;

по некоторым данным, при превентивном назначении предиизона одновременно с невирапином в первые 14 дней терапии даже увеличивает частоту развития сыпи.

Соблюдение схемы приёма невирапина (см. раздел «Режим дозирования») позволяет минимизировать вероятность развития сыпи. Риск развития лекарственной сыпи на фоне антиретровирусной терапии, включает она невирапин или нет, выше у женщин. Серьёзным фактором риска развития сыпи является несоблюдение режима дозирования невирапина, особенно в первые 14 дней терапии. В случае развития локализованной сыпи в течение «вводного» периода (первые 14 дней терапии, по 200 мг/сутки) повышение дозы невирапина до 400 мг/сутки следует отложить до исчезновения сыпи. При этом «вводный» период не должен превышать 28 дней (развивается резистентность). Если сыпь в течение указанного периода не исчезает, соответственно, достижение рекомендованной терапевтической дозы в 400 мг/сутки становится невозможным, невирапин следует отменить. Пациент должен быть проинформирован о необходимости обращения к лечащему врачу при обнаружении любой кожной сыпи.

При подозрении кожных реакций невирапина необходимо оценить функцию печени. Активность ACT и АЛТ, превышающая ВГН в 5 раз, является критичной и служит показанием к отмене препарата.

Реакции гиперчувствительности и активность ACT и АЛТ, превышающая ВГН в 5 раз, в анамнезе являются абсолютным противопоказанием к назначению невирапина.

Поражения печени

Тяжелые жизнеугрожающие поражения печени, включая фульминантную печёночную недостаточность, являются реакцией на невирапин.

Иммунно-опосредованные печёночные реакции могут сочетаться с кожными реакциями, рабдомиолизом, и/или общими явлениями, такими как лихорадка, артралгия, миалгия, недомогание.

Любые признаки развития гепатотоксичсских реакций, как и реакций гиперчувствительности, являются показанием к прекращению приёма препарата и немедленному проведению лечебных мероприятий. Повторное назначение не допускается. В отдельных случаях печёночная симптоматика нарастает, несмотря на отмену невирапина. Факторами риска являются ВИЧ-1 вирусная нагрузка, превышающая 50 копий/мл плазмы, женский пол, исходно высокие число CD4 клеток, активность ACT и АЛТ, превышающая ВГН >2.5 раз, ко-инфекция вирусом гепатита С, злоупотребление алкоголем. У женщин почти втрое чаще чем у мужчин развиваются печёночные, чаще в сочетании с сыпыо, реакции (5.8 % vs 2.2%). У пациентов обоего пола, ранее не получавших АРВ терапию, с выявляемой РНК ВИЧ-1 и высоким количеством CD4, также повышен риск развития печёночных реакций. При вирусной нагрузке >50 копий/мл у женщин при количестве CD4 >250 кл/мм3 по сравнению с женщинами, у которых CD4 <250 кл/мм3, риск развития гепаготоксических реакций выше в 12 раз (11.0 % vs 0.9%). У мужчин при такой же вирусной нагрузке, при количестве CD4 >400 кл/мм3 риск развития гепатотоксических реакций выше в 5 раз (6.3 % vs 1.2%). Пациенты с аналогичными показателями CD4, но при отсутствии вирусной нагрузки (менее 50 копий/мл, то есть не выявляется в плазме крови), не относятся к группе высокого риска развития печёночных реакций. Начинать лечение невирапином женщин при количестве CD4 >250 кл/мм3 и мужчин при количестве CD4 >400 кл/мм3 не следует, если только ожидаемая польза существенно не превышает возможный риск.

Активный мониторинг показателей функции печени следует проводить у пациентов, у которых ранее были жалобы на диспептические явления, анорексию, тошноту, обесцвеченный стул, боли в области печени, отмечалась желтуха, билирубинурия, гепатомегалия. Пациент должен быть проинформирован, что при появлении таких жалоб как тошнота, рвота, анорексия, боли в правом подреберье, желтушность кожи, тёмный цвет мочи и обесцвеченный стул следует немедленно обратиться к врачу! Клинический и лабораторный контроль следует проводить на протяжении всего периода лечения невирапином. В течение первых двух месяцев применения невирапина печёночные тесты следует проводить каждые 2 недели, далее — в конце третьего месяца терапии, затем несколько реже, но регулярно. Пациенты, в анамнезе которых отмечались симптомы, указывающие на нарушение функции печени, как и в случае активности ACT или АЛТ, превышающих ВГН более чем в 2.5 до начала или в процессе лечения, нуждаются в относительно частом обследовании даже при хорошей переносимости препарата.

Бессимптомное повышение активности ферментов печени, как и ГГТ, отмечается часто, но не является показанием к отмене невирапина.

Невирапин не следует назначать пациентам, у которых исходная активность ACT и/или АЛТ превышает ВГЫ более чем в 5 раз. Повышение активности ACT и/или АЛТ более чем в 5 раз по сравнению е ВГН на фоне терапии невирапином является показанием к немедленной отмене препарата. В случае бессимптомного повышения активности ACT и/или АЛТ — при отсутствии жалоб и/или симптомов гепатита или общих симптомов, указывающих на нарушение функции внутренних органов — применение невирапина может быть возобновлено.

Решение о возобновлении принимается индивидуально, исходя из клинической необходимости. Непременным условием является нормализация активности ферментов, стабилизация. При повторном применении невирапина необходимо соблюдать рекомендованный режим дозирования: «вводный» период в 14 дней — доза по 200 мг/сутки, с последующим её повышением до 400 мг/сутки. Обеспечить тщательный клинический и лабораторный контроль. В случае возобновления нарушений функции печени невирапин должен быть отменён окончательно.

Заболевания печени

Эффективность и безопасность невирапина у пациентов с исходными заболеваниями печени не установлены. Тяжёлая печёночная недостаточность — класс С по шкале Чайлд-Пыо — является противопоказанием к применению невирапина. Умеренная печёночная недостаточность — класс В по шкале Чайлд-Пью требует применение с осторожностью.

Особое наблюдение требуется при АРВ терапии пациентов с сочетанной ВИЧ-инфекцией с гепатитами В или С ввиду повышенного риска развития тяжёлых, потенциально фатальных, гепатотоксических реакций. Необходимо учитывать рекомендации и меры предосторожности по совместно применяемым препаратам.

У пациентов с исходной дисфункцией печени, включая активный хронический гепатит, на фоне АРВ терапии нарушения функции печени отмечаются относительно чаще. Данная группа пациентов нуждается в тщательном наблюдении. При обнаружении клинических и/или лабораторных признаков усугубления нарушений функции печени необходимо прервать или прекратить терапию невирапином.

Прочие нежелательные реакции Перераспределение жировой ткани У пациентов, получавших антиретровирусную терапию, наблюдали перераспределение / аккумуляцию жировой ткани тела, включая абдоминальное ожирение, дорсоцсрвикальное отложение жира («горб бизона»), липоатрофию на конечностях и лице, увеличение груди и «кушингоидный» тип ожирения. Факторами риска являются метаболические нарушения, продолжительность антиретровирусной терапии, пациенты старшего возраста. Механизм возникновения и отдалённые последствия не известны. Причинно- следственная связь с приёмом АРВ препаратов не доказана.

В клинических исследованиях на фоне применения невирапина отмечалось повышение липидов высокой плотности и нормализация соотношения липидов высокой и низкой плотности. Клиническое значение данных фактов неизвестно, как и нет сведений о возможном влиянии их на степень кардиоваскулярного риска у ВИЧ- инфицированных пациентов.

Рекомендуется периодический контроль уровня глюкозы п липидов в крови;

по необходимости -адекватная фармакологическая коррекция.

Остеонекроз

Возможно снижение начального уровня плотности костной ткани, известны случаи остеонекроза.

Этиология

мультифакториальная: одновременный прием кортикостероидов, злоупотребление алкоголем, тяжёлая иммуносупрессия, высокий индекс массы тела;

риск выше у пациентов с прогрессирующей ВИЧ- инфекцией, и повышается прямо пропорционально продолжительности терапии. Пациента следует предупредить о необходимости обращения к лечащему врачу при появление жалоб на ограничение подвижности суставов, артралгии дискомфорта / затруднении при передвижении.

Синдром восстановления иммунитета

Сообщалось о синдроме восстановления иммунитета у пациентов, принимавших комбинированную антиретровирусную терапию. Синдром восстановления иммунитета проявляется обострением вялотекущих и оппортунистических инфекций, активизацией условно- патогенной флоры;

наблюдается на начальном этапе лечения у ВИЧ-инфицированных пациентов исходной выраженной иммупосупрессией.

Характерно развитие цитомегаловирусного ретинита, локализованной или генерализованной микобактериальпой инфекции, пневмоцистиой пневмонии.

Зарегистрированы случаи аутоиммунных заболеваний, например, болезни Грейвса (аутоиммунного тиреоидита). При этом для инфекций, обусловленных восстановлением иммунитета, характерно развитие в течение первых нескольких недель лечения, в то время как аутоиммунные заболевания развиваются спустя много месяцев после начала терапии. Гранупоцитопення как осложнение терапии невирапином, в особенности в сочетании с зидовудином, была обнаружена в постмаркетинговый период. Отмечается, что у детей данная реакция развивается значительно чаще. Другие предостережения. Имеются сообщения о развитии панкреатита, периферической нейропатии, тромбоцитопении на фоне применения невирапина в комбинации с другими антиретровирусными препаратами. Данные нежелательные реакции часто наблюдаются на фоне антиретровирусных препаратов, в том числе при применении их в комбинации с невирапином;

тем не менее, их связь с применением невирапина является сомнительной.

На страницу препарата НЕВИРАПИН (ТАБЛЕТКИ)

Предыдущий пункт описания препарата НЕВИРАПИН (ТАБЛЕТКИ)

Следующий пункт описания препарата НЕВИРАПИН (ТАБЛЕТКИ)