НЕВИРАПИН-ТЛ - Особые указания

Первые 18 недель терапии невирапином являются критическими и требуют тщательного наблюдения за пациентами для выявления возможных тяжёлых и угрожающих жизни кожных реакций (включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз), а также серьёзной печеночной/почечной недостаточности. Наибольший риск развития реакций со стороны печени и кожи приходится на первые 6 недель терапии.

Также следует помнить, что невирапин не предотвращает передачу ВИЧ-1. Клинические биохимические тесты, включая функциональные печёночные пробы, следует проводить до начала терапии препаратом Невирапин-ТЛ и через определённые промежутки времени во время терапии — каждые 2 недели в течение первых 2 месяцев терапии, на третий месяц терапии и затем регулярно. Контроль печёночных проб следует проводить, если у пациента имеются симптомы или признаки гепатита и/или гиперчувствительности.

Если уровень ACT или АЛТ превышает верхнюю границу нормы более чем в 2,5 раза до или во время лечения, печёночные пробы следует контролировать чаще при регулярных визитах. Невирапин нельзя назначать пациентам с повышением АСТ или AJIT более чем в 5 раз от верхней границы нормы до стабилизации исходных значений ACT или АЛТ на уровне ниже пятикратного превышения верхней границы нормы.

Заболевания печени

Невирапин не должен применяться у пациентов с тяжёлым нарушением функции печени (класс С по классификации Чайлд- Пью).

Все пациенты, а особенно с печёночной недостаточностью лёгкой и средней степени тяжести, должны находиться под тщательным контролем для своевременного выявления токсических реакций, так как риск появления каких-либо реакций со стороны печени сохраняется и по прошествии первых 18 недель терапии, поэтому мониторинг следует продолжать с частыми интервалами.

Пациенты с хроническим гепатитом В или С, получающие комбинированную антиретровирусную терапию, находятся в группе повышенного риска тяжёлых и жизнеугрожающих нежелательных явлений со стороны гепатобилиарной системы.

В случае одновременного применения противовирусных препаратов для лечения вирусного гепатита В или С следует руководствоваться информацией инструкций по применению этих препаратов.

У пациентов с изначально имеющимся нарушением функции печени, включая активную форму хронического гепатита, отмечается увеличение частоты нарушений функции печени при комбинированной антиретровирусной терапии. Таким пациентам необходимо наблюдение в соответствии со стандартной клинической практикой. Необходимо рассмотреть возможность приостановления или прекращения лечения в случае проявлений ухудшения заболевания печени у таких пациентов.

Принадлежность к женскому полу и/или повышение количества CD4+-клеток (более 250 в 1 мм3 у взрослых женщин и более 400 в 1 мм3 у взрослых мужчин) в начале терапии невирапином ассоциированы с более высоким риском нежелательных реакций со стороны печени, если в плазме пациента определяется РНК ВИЧ, то есть концентрация ≥50 копий/мл в начале терапии невирапином.

Вследствие возможного развития тяжёлых и жизнеугрожающих гепатотоксических реакций терапию невирапином не следует начинать у взрослых женщин с количеством СD4+-клеток более 250 в 1 мм3 или взрослых мужчин с количеством СD4+-клеток более 400 в 1 мм3, у которых в плазме определяется РНК ВИЧ-1, если польза не превышает риск.

Рабдомиолиз

В редких случаях у пациентов с реакциями со стороны кожи и печени, связанными с использованием невирапина, наблюдался рабдомиолиз.

Остеонекроз

Сообщалось о случаях остеонекроза, особенно у пациентов с установленными факторами риска, прогрессированием ВИЧ- инфекции или длительно получающих комбинированную антиретровирусную терапию. Частота развития неизвестна.

Пациентам следует рекомендовать обратиться за медицинской помощью при появлении ломоты и боли в суставах или затруднениях при движении.

Реакции со стороны кожи

Невирапин должен отменяться у любого пациента в случае развития выраженной сыпи или сыпи, сопровождающейся общими симптомами (лихорадка, образование пузырей, изменения слизистой оболочки полости рта, конъюнктивит, отёк лица, боли в суставах и мышцах, общее недомогание), при синдроме Стивенса-Джонсона или токсическом эпидермальном некролизе. Невирапин должен быть отменён и не должен назначаться вновь у любого пациента в случае развития реакций гиперчувствительности, характеризующихся сыпью и общими симптомами поражения внутренних органов, такими как гепатит, эозинофилия, гранулоцитопения и нарушение функции почек, а также в случае других изменений внутренних органов.

Пациентов необходимо информировать, что основным проявлением токсичности препарата Невирапин-ТЛ является сыпь. Должен использоваться вводный начальный период лечения, так как установлено, что это уменьшает частоту сыпи. В большинстве случаев сыпь, связанная с приёмом препарата, возникает в первые 6 недель терапии, поэтому именно в течение этого периода необходимо тщательное наблюдение пациентов в отношении дерматологических реакций.

Пациенты должны быть проинформированы о том, что в случае развития какой-либо сыпи во время начального вводного периода лечения дозу препарата 200 мг/сут. не следует повышать до 2 раз в день до тех пор, пока сыпь не исчезнет.

Режим дозирования с применением 200 мг препарата 1 раз в день не должен продолжаться более 28 дней, к этому моменту времени следует разработать другой режим.

В редких случаях у пациентов с реакциями со стороны кожи и печени, связанными с использованием невирапина, наблюдался рабдомиолиз.

Показано, что одновременное применение преднизона (40 мг/сут. в течение первых 14 дней приёма невирапина) не уменьшает частоту возникновения сыпи, а, напротив, может увеличивать частоту дерматологических реакций в течение первых 6 недель терапии.

К числу факторов риска развития серьёзных кожных реакций относится нарушение рекомендации о применении препарата в дозе 200 мг/сут. в течение вводного начального периода лечения. Риск развития более серьёзных исходов дерматологических реакций возрастает в случае промедления с обращением за медицинской консультацией после начала симптомов. Риск развития сыпи у женщин выше, чем у мужчин, как в случае применения невирапина, так и в случае терапии, не содержащей невирапин.

Гранулоцитопения

Пациенты, получающие невирапин в комбинации с зидовудином, особенно в педиатрии, пациенты, получающие высокие дозы зидовудина, и пациенты с низким резервом костного мозга, в частности ВИЧ-инфицированные, имеют повышенный риск развития гранулоцитопении. У таких пациентов следует периодически осуществлять мониторинг показателей крови.

Реакции со стороны печени

Необходимо проинформировать пациента о том, что реакции со стороны печени являются основным видом токсичности препарата Невирапин-ТЛ. Пациентам, у которых отмечаются признаки или симптомы гепатита, следует прекратить прием препарата и немедленно обратиться в медицинское учреждение для обследования, которое должно включать оценку показателей функции печени.

При использовании многократных доз препарата Невирапин-ТЛ с целью постконтактной профилактики лиц, которые не были инфицированы ВИЧ, сообщалось о тяжёлых проявлениях гепатотоксичности, в том числе о развитии печёночной недостаточности. требующей трансплантации печени.

Постконтактная профилактика лиц, которые не были инфицированы ВИЧ, не относится к числу одобренных показаний для применения препарата и поэтому категорически не рекомендуется.

Высокий риск нежелательных реакций со стороны печени во время проведения любой антиретровирусной терапии (в том числе и во время терапии, включающей невирапин) отмечается при исходном увеличении активности ферментов ACT или АЛТ более чем в 2,5 раза по сравнению с верхней границей нормы и/или при наличии гепатита В и/или С.

Контроль состояния печени

Бессимптомное повышение активности ферментов печени и ГГT описывается часто и не является безусловным противопоказанием для применения препарата Невирапин-ТЛ.

Рекомендуется строгий контроль показателей функции печени через короткие интервалы времени в зависимости от клинического состояния пациентов, особенно в течение первых 18 недель лечения. Клинический и лабораторный контроль должен продолжаться на протяжении всего периода лечения.

Врачи и пациенты должны настороженно относиться к таким продромальным признакам или симптомам гепатита, как анорексия, тошнота, желтуха, билирубинемия, обесцвечивание кала, гепатомегалия или болезненность печени. Пациенты должны быть проинформированы о необходимости обращения за медицинской консультацией в таких случаях.

В случае повышения активности ферментов ACT или АЛТ более чем в 2,5 раза по сравнению с верхней границей нормы до начала или в процессе лечения показатели функции печени должны контролироваться чаще, во время регулярных обследований.

Невирапин не должен назначаться пациентам, у которых исходная активность ACT или АЛТ более чем в 5 раз превышает верхнюю границу нормы (до тех пор, пока она стабильно не снизится до уровня, менее чем в 5 раз превышающего верхнюю границу нормы).

Если активность ферментов ACT или АЛТ повышается более чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы в ходе лечения, невирапин должен быть немедленно отменён. Если активность ферментов ACT и АЛТ возвращается к исходным значениям и если у пациента не возникают какие-либо клинические признаки или симптомы гепатита или общие симптомы или другие явления, указывающие на нарушения функции внутренних органов, применение препарата Невирапин-ТЛ может быть возобновлено (если существует клиническая необходимость). Решение об этом должно приниматься в каждом отдельном случае исходя из клинической необходимости.

Повторное назначение препарата Невирапин-ТЛ должно осуществляться в условиях повышенной клинической и лабораторной настороженности в начальной дозе 200 мг/сут. (в течение 14 дней) с последующим её повышением до 400 мг/сут.

Если нарушения функции печени возобновляются, невирапин должен быть окончательно отменён.

В случае развития гепатита, сопровождающегося такими клиническими проявлениями, как анорексия, тошно та, рвота, желтуха, и изменением лабораторных показателей (умеренные или значительные изменения показателей функции печени без учета активности ГГT), невирапин должен отменяться окончательно. Невирапин не должен назначаться повторно тем пациентам, у которых потребовалась его отмена вследствие развития клинически выраженного гепатита, вызванного невирапином.

Масса тела и метаболические параметры

На фоне проводимой антиретровирусной терапии может наблюдаться увеличение массы тела и повышение концентрации глюкозы и липидов в крови. Данные изменения частично могут быть связаны с самим заболеванием и образом жизни. В некоторых случаях доказано влияние проводимой терапии на повышение концентрации липидов, но нет убедительных данных, свидетельствующих о влиянии терапии на увеличение массы тела.

Мониторинг концентрации глюкозы и липидов в крови следует проводить, руководствуясь информацией рекомендаций по лечению ВИЧ-инфекции. Нарушения липидного обмена необходимо корректировать в случае клинической необходимости.

Синдром восстановления иммунитета

У ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжёлым иммунодефицитом на момент назначения комбинированной антиретровирусной терапии могут возникнуть воспалительные реакции на не вызывающие симптомов или резидуальные условно-патогенные микроорганизмы, что может приводить к развитию серьёзных клинических состояний или ухудшать симптомы заболевания.

Обычно такие реакции наблюдались в течение первых нескольких недель или месяцев после начала комбинированной антиретровирусной терапии.

Типичными примерами являются цитомегаловирусные ретиниты, генерализованные и/или локальные микобактериальные инфекции и пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii. Любые воспалительные симптомы должны выявляться, и при необходимости должно быть начато лечение.

Также сообщалось о развитии аутоиммунных заболеваний (таких как болезнь Грейвса), которые появлялись на фоне иммунной реактивации;

однако описываемое время до их начала очень вариабельно, и эти явления могут появиться через много месяцев после начала терапии.

Невирапин не рекомендуется применять с эфавирензом, рифампицином, кетоконазолом, делавирдином, этравирином, рилпивирином, элвитегравиром (совместно с кобицистатом), боцепревиром, а также с фосампренавира, саквинавиром, атазанавиром (в случае, когда они не применяются совместно с низкой дозой ритонавира).

Невирапин не следует использовать в качестве единственного препарата (монотерапия) для лечения ВИЧ-1-инфекции в связи с возможностью развития резистентности. Следует помнить, что невирапин не предотвращает передачу ВИЧ-1 здоровым людям через кровь и при незащищённом половом контакте.

На страницу препарата НЕВИРАПИН-ТЛ

Предыдущий пункт описания препарата НЕВИРАПИН-ТЛ

Следующий пункт описания препарата НЕВИРАПИН-ТЛ