МОДЕНА - Особые указания

Ключевым фармакодинамическим эффектом препарата является дозозависимое снижение количества лимфоцитов в периферической крови до 20–30 % от их исходного количества, обусловленное обратимым перераспределением лимфоцитов в лимфоидных тканях. Поскольку финголимод снижает количество лимфоцитов в крови, количество лимфоцитов в периферической крови не может быть использовано для оценки различных популяций лимфоцитов у пациентов, получающих лечение препаратом. У пациентов, получающих финголимод, для определения количества мононуклеаров требуется забор больших объёмов крови (вследствие снижения количества циркулирующих лимфоцитов). Перед началом терапии препаратом следует получить результат общеклинического анализа крови с лейкоцитарной формулой, выполненного на протяжении последних 6 месяцев, предшествующих началу терапии, или после отмены предшествующей терапии.

Инфекции

Необходимо отложить начало лечения препаратом у пациентов с тяжёлым инфекционным заболеванием в активной фазе до разрешения данного состояния. Поскольку при применении препарата возможно повышение риска развития инфекций, в том числе оппортунистических инфекций, во время лечения препаратом Лимода у пациентов с симптомами инфекционного процесса необходимо проводить эффективные диагностические и терапевтические мероприятия.

Выведение финголимода после прекращения лечения может происходить в течение 2-х месяцев, поэтому в этот период необходимо сохранять насторожённость в отношении развития инфекций. Пациентов, получающих терапию препаратом, следует проинструктировать о необходимости незамедлительно сообщать врачу обо всех симптомах инфекции.

При развитии тяжёлых инфекций на фоне терапии, лечение препаратом Лимода необходимо прекратить. Возобновлять лечение препаратом Лимода следует, только если польза от терапии превышает возможный риск.

В пострегистрационном периоде отмечены случаи развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопати (ПМЛ). ПМЛ-оппортунистическое инфекционное заболевание, вызванное JC-вирусом, с возможным летальным исходом или развитием тяжёлой инвалидизации. Состояние развивалось после 2–3 лет лечения препаратом, точная связь с длительностью терапии не установлена. Получены также дополнительные сообщения о развитии ПМЛ у пациентов, ранее получавших терапию натализумабом, для которого известна ассоциация с ПМЛ.

Развитие ПМЛ возможно только при инфицировании JC-вирусом. При проведении анализа на наличие JC-вируса необходимо принять во внимание, что влияние лимфопении на точность результатов тестирования на наличие антител к JC-вирусу у пациентов, получавших терапию финголимодом, не изучалось. Стоит отметить также, что отрицательный результат анализа на наличие JC-вируса не исключает возможности развития JC-инфекции в последующем. Перед применением финголимода необходимо получить результаты МРТ за предшествующие первому применению препарата 3 месяца. При проведении плановых MPT-исследований, частота которых определяется стандартами диагностики и контроля течения рассеянного склероза, следует сохранять насторожённость в отношении данных, которые позволяют заподозрить ПМЛ. Таким образом, проведение МРТ считается приоритетным методом диагностики у пациентов с высоким риском развития НМЛ. При подозрении на ПМЛ следует немедленно провести диагностическую МРТ и приостановить лечение препаратом Лимода до исключения диагноза ПМЛ.

В пострегистрационном периоде отмечены случаи развития криптококкового менингита после 2–3 лет лечения препаратом, точная связь с длительностью терапии не установлена. При развитии симптомов, позволяющих заподозрить развитие данного состояния, следует незамедлительно провести соответствующие диагностические мероприятия. При подтверждении диагноза следует начать соответствующее лечение. Пациентов, не имеющих в анамнезе документально подтверждённых данных о перенесённой ветряной оспе или полного курса вакцинации против вируса Varicella zoster (VZV), до начала терапии следует обследовать для выявления антител к VZV. В случае отсутствия антител к вирусу VZV следует провести полный курс вакцинации до начала терапии препаратом. При этом начало лечения препаратом следует отложить на 1 месяц для развития полного иммунного ответа на вакцинацию.

Макулярный отёк

Поскольку на фоне терапии препаратом Лимода в рекомендованной дозе у 0,5 % пациентов отмечалось развитие отёка макулы с/без клинических симптомов преимущественно в первые 3–4 месяца лечения, рекомендуется проводить офтальмологическое обследование через 3–4 месяца после начала терапии. У пациентов с увеитом в анамнезе, а также у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом отмечается повышенный риск развития макулярного отёка. Поскольку применение препарата у пациентов с РРС и сопутствующим сахарным диабетом не изучалось, у пациентов с сахарным диабетом или увеитом в анамнезе рекомендуется проводить офтальмологическое обследование до начала и во время терапии препаратом Лимода. При выявлении нарушений зрения на фоне терапии препаратом, необходимо провести осмотр глазного дна, особенно макулярной области. В случае развития отёка макулы лечение препаратом следует прекратить. Возобновление терапии препаратом после развития отёка макулы не изучено. Риск развития повторного отёка макулы при возобновлении терапии препаратом Лимода не изучался. Возобновлять лечение препаратом Лимода следует, только если польза от терапии превышает возможный риск для пациента.

Сахарный диабет

Исследований по применению препарата Лимода у пациентов с сахарным диабетом не проводилось. Необходимо соблюдать осторожность при применении препарата у данной категории пациентов из-за риска развития макулярного отёка, для исключения развития которого требуется регулярно проводить офтальмологический контроль.

Брадиаритмия

В связи с риском развития серьёзных нарушений ритма сердца препарат Лимода не следует применять у пациентов с АВ-блокадой 2 степени типа Мобитц II или выше, синдромом слабости синусового узла или синоатриальной блокадой. Поскольку переносимость выраженной брадикардии может быть снижена у пациентов с ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда в анамнезе, хронической сердечной недостаточностью, остановкой сердца в анамнезе, цереброваскулярными заболеваниями, неконтролируемым повышением АД или тяжёлым нелеченым синдромом апноэ во сне, препарат Лимода не следует применять у таких пациентов. Поскольку применение препарата Лимода приводит к снижению ЧСС и, таким образом, к удлинению интервала QT, препарат Лимода не следует применять у пациентов с существенным удлинением интервала QT (QTc >470 мс (женщины) или >450 мс (мужчины)). При необходимости применения препарата у пациентов данной категории следует провести консультацию кардиолога перед началом терапии для выбора оптимального мониторинга сердечной деятельности, возможно до утра следующего дня.

После приёма первой дозы препарата Лимода рекомендовано наблюдение пациентов в течение 6 часов, включающее измерение ЧСС и АД каждый час, для исключения проявлений брадиаритмии. Всем пациентам следует провести ЭКГ-исследование до начала приёма препарата и в течение 6-часового периода. При развитии брадиаритмии на фоне терапии препаратом при необходимости следует начать соответствующие мероприятия, обеспечить наблюдение пациента вплоть до купирования данного нарушения. При необходимости лекарственной терапии в период мониторинга после первой дозы необходимо продлить наблюдение по меньшей мере до утра следующего дня, и повторить обследование после приёма второй дозы препарата Лимода. Дополнительное наблюдение также требуется в следующих случаях:

если ЧСС через 6 часов после приёма препарата составляет <45 уд/мин, или составляет наименьшее значение за весь период наблюдения;

при впервые возникшей АВ-блокаде 2 степени или выше по данным ЭКГ через 6 часов после приёма препарата;

если интервал QTc по ЭКГ составляет >500 мсек.

При возобновлении терапии препаратом Лимода необходимо проведение мониторинга деятельности сердечно-сосудистой системы, как и после приёма первой дозы, в случае перерыва терапии:

хотя бы на 1 день в течение первых 2-х недель терапии;

более чем на 7 дней на 3-й или 4-й неделе лечения;

более чем на 2 недели после того, как лечение продолжалось более месяца. Целесообразно избегать применения препарата Лимода у пациентов с факторами риска удлинения интервала QT, в частности гипокалиемией, гипомагниемией или врождённым удлинением интервала QT.

У пациентов, получавших лечение финголимодом, зарегистрированы очень редкие случаи инверсии зубца T на ЭКГ. В случае выявления инверсии зубца T необходимо исключить наличие других признаков ишемии миокарда. При подозрении на ишемию миокарда рекомендуется обратиться за консультацией к кардиологу.

Интервал QT

При применении финголимода в дозах 1,25 мг или 2,5 мг в равновесном состоянии отмечалось удлинение интервала QTcI (корректированный интервал QT по частоте пульса на основе данных конкретного пациента) до верхней границы 90 % ДИ <13,0 мс. Не выявлено зависимости возникновения удлинения интервала QTcI от дозы препарата и длительности терапии. Следует избегать применения препаратов, удлиняющих интервал QTc, у пациентов с гипокалиемией или врождённым удлинением интервала QT.

Синдром обратимой задней энцефалопатии

В клинических и пострегистрационных исследованиях отмечены редкие случаи развития синдрома обратимой задней энцефалопатии при применении препарата Лимода в дозе 0,5 мг со следующей симптоматикой: интенсивная головная боль с внезапным началом, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, нарушением сознания, расстройством зрения и судорогами. Состояние, как правило, обратимо, но может привести к ишемическому или геморрагическому инсульту, поэтому запоздалая диагностика и отсрочка начала коррекции состояния может привести к неврологическим последствиям. При подозрении на синдром обратимой задней энцефалопатии приём препарат Лимода следует прекратить.

Ранее проводившееся лечение иммунодепрессантами и препаратами, модифицирующими течение заболевания

При замене терапии другими препаратами, модифицирующими течение заболевания, на лечение препаратом Лимода следует принимать во внимание механизм действия ранее применяемого препарата, а также учитывать период его полувыведения во избежание развития суммарного угнетающего эффекта на иммунную систему. При этом следует учитывать риск реактивации заболевания. Перед началом терапии препаратом Лимода следует получить результат общеклинического анализа крови с лейкоцитарной формулой, выполненного после отмены предшествующей терапии, чтобы убедиться в прекращении её угнетающего эффекта на иммунную систему (например, цитопении).

Интерферон-бета и глатирамера ацетат

У пациентов, получавших ранее лечение интерфероном-бета или глатирамера ацетатом лечение препаратом Лимода может быть начато непосредственно после прекращения применения вышеуказанных препаратов.

Натализумаб и терифлуномид

В связи с длительным периодом полувыведения натализумаба и терифлуномида следует соблюдать осторожность при смене терапии данными препаратами на лечение препаратом Лимода из-за риска развития суммарного угнетающего воздействия на иммунную систему. Перед началом применения препарата Лимода после окончания терапии натализумабом или терифлуномидом требуется проведение тщательной индивидуальной оценки состояния каждого пациента.

Как правило, для полного выведения натализумаба требуется два-три месяца с момента прекращения терапии. Выведение терифлуномида из плазмы крови медленное, и может занимать от нескольких месяцев до двух лет без проведения процедуры ускоренного выведения.

Алемтузумаб

В связи с механизмом действия алемтузумаба и его иммунодепрессивным эффектом, применение препарата Лимода после прекращения терапии алемтузумабом не рекомендовано, за исключением случаев, когда ожидаемая польза превышает возможный риск для конкретного пациента.

Прекращение лечения финголимодом

После отмены лечения финголимодом необходим 6-недельный интервал без лечения для выведения финголимода из кровотока. При прекращении приёма препарата необходимо учитывать, что нормализация количества лимфоцитов происходит через 1–2 месяца после последнего применения препарата Лимода. Поскольку при применении иммунодепрессантов в течение 1–2 месяцев после прекращения приёма препарата Лимода возможно дополнительное угнетающее действие на иммунную систему, необходимо соблюдать осторожность при применении иммунодепрессантов вскоре после прекращения лечения препаратом.

Нарушения функции печени

Рекомендован контроль активности «печёночных» трансаминаз на протяжении 6 месяцев, предшествующих началу терапии препаратом. При отсутствии клинических проявлений поражения печени определение активности «печёночных» трансаминаз рекомендовано проводить в 1, 3, 6. 9 и 12 месяцы лечения, а затем периодически. Повышение активности «печёночных» трансаминаз >5 ВГН требует более частого биохимического исследования сыворотки крови, включая определение концентрации билирубина и щелочной фосфатазы. При появлении симптомов, позволяющих предположить нарушение функции печени (рвота и тошнота неизвестной этиологии, желтуха, боль в животе, повышенная утомляемость, анорексия, тёмный цвет мочи) необходимо провести исследование активности «печёночных» ферментов, и при выявлении поражения печени, прекратить приём препарата.

Дыхательная система

Пациентам с подозрением на развитие нарушения со стороны дыхательной системы рекомендуется проведение спирометрии.

На страницу препарата МОДЕНА

Предыдущий пункт описания препарата МОДЕНА

Следующий пункт описания препарата МОДЕНА