КЛОЗАПИН АВЕКСИМА - Особые указания

Агранулоцитоз

Потенциально серьёзными побочными эффектами препарата КЛОЗАПИН АВЕКСИМА является гранулоцитопения и агранулоцитоз, частота возникновения которых составляет соответственно 3 % и 0,7 %. Агранулоцитоз может представлять угрозу для жизни.

После того, как определение числа лейкоцитов и абсолютного числа нейтрофилов получило широкое распространение, частота возникновения агранулоцитоза и уровень смертности среди пациентов, у которых возник агранулоцитоз, заметно снизились. По этой причине меры предосторожности, приведённые ниже, являются обязательными.

Препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА следует применять только у пациентов с шизофренией или у пациентов с психозом, ассоциированным с болезнью Паркинсона, у которых показано отсутствие ответа или недостаточный ответ на лечение другими антипсихотическими препаратами или у которых на фоне применения других антипсихотических препаратов возникают тяжёлые экстрапирамидные побочные эффекты (в особенности, поздние дискинезии).

Препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА также можно применять у пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством, у которых, как можно полагать на основании их анамнеза и текущей клинической картины, в течение длительного времени сохраняется риск рецидивов суицидального поведения.

У пациентов всех перечисленных категорий препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА применяют при соблюдении следующих условий:

- до начала лечения должны находиться в норме как число лейкоцитов (> 3,5×109/л [3500/мм3]), так и число других форменных элементов крови;

- у пациентов следует регулярно контролировать число лейкоцитов и абсолютное число нейтрофилов (АЧН) на фоне лечения (еженедельно в течение первых 18 недель, а затем не реже одного раза в месяц) и в течение 1 месяца после окончательной отмены препарата КЛОЗАПИН АВЕКСИМА.

У пациентов, у которых в прошлом на фоне применения лекарственных препаратов возникали гематологические нарушения, применять препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА противопоказано.

Врачи, применяющие препарат, должны в полной мере соблюдать требования, касающиеся безопасности.

В ходе каждой консультации пациенту, получающему препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА, необходимо напоминать о том, что при проявлении каких-либо признаков инфекционного заболевания, ему следует немедленно связаться с лечащим врачом.

Особого внимание требуют жалобы на гриппоподобные симптомы или другие признаки инфекционных заболеваний (в частности, на лихорадку или боль в горле), что может указывать на нейтропению. В подобных случаях следует немедленно провести общий анализ крови.

Особые предосторожности

Гематологические показатели

Поскольку препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА может вызывать агранулоцитоз, необходимо соблюдать следующие меры предосторожности.

Одновременно с препаратом КЛОЗАПИН АВЕКСИМА не следует применять лекарственные препараты, которые способны значительно угнетать кроветворение. Также следует избегать одновременного применения препарата КЛОЗАПИН АВЕКСИМА с депо-формами антипсихотических препаратов, поскольку подобные препараты могут угнетать кроветворение, и в экстренной ситуации (например, при гранулоцитопении) быстрое выведение таких лекарственных форм из организма невозможно.

У пациентов с первичными заболеваниями костного мозга в анамнезе препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА следует применять, только если ожидаемая польза превышает возможный риск. Такие пациенты перед началом лечения должны быть тщательно обследованы гематологом.

Перед применением препарата КЛОЗАПИН АВЕКСИМА, у пациентов с низким числом лейкоцитов, обусловленным доброкачественной этнической нейтропенией, следует получить согласие гематолога.

Мониторинг числа лейкоцитов и А ЧН

За 10 дней до начала лечения препаратом КЛОЗАПИН АВЕКСИМА следует определить число лейкоцитов и других форменных элементов крови, чтобы убедиться в том, что препарат будут получать только пациенты с нормальными показателями (число лейкоцитов ≥3,5×109 [3500/мм3]) и АЧН ≥2,0×109 [2000/мм3]). В течение первых 18 недель лечения число лейкоцитов и АЧН следует определять каждую неделю, а в ходе дальнейшего лечения — не реже 1 раза в месяц;

контролировать эти параметры следует и в течение одного месяца после окончания отмены препарата КЛОЗАПИН АВЕКСИМА. В ходе каждой консультации пациенту, получающему препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА, необходимо напоминать о том, что при первых признаках лихорадки, боли в горле, других гриппоподобных симптомах и, в особенности, других симптомах инфекционного заболевания, которые могут указать на нейтропению, он должен немедленно обратиться к лечащему врачу. В подобных случаях следует немедленно определить лейкоцитарную формулу.

Прерывание терапии в связи с негематологическими причинами

Тем пациентам, у которых терапия препаратом КЛОЗАПИН АВЕКСИМА, продолжавшаяся более 18 недель, была прервана на срок более 3 дней (но менее 4 недель), показан еженедельный контроль числа лейкоцитов в крови в течение дополнительных 6 недель. Если никаких нарушений не выявлено, можно перейти на контроль показателей крови с интервалом 4 недели (но не реже). Если же терапия препаратом КЛОЗАПИН АВЕКСИМА была прервана на 4 недели или более, в последующие 18 недель лечения показатели крови следует контролировать еженедельно.

Низкое число лейкоцитов и А ЧН

Если в первые 18 недель лечения препаратом КЛОЗАПИН АВЕКСИМА число лейкоцитов уменьшается до 3,0-3,5×109/л (3000-3500/мм3) и/или АЧН уменьшается до 1,5-2,0×109/л (1500-2000/мм3), общий анализ крови требуется проводить, по крайней мере, 2 раза в неделю. То же требование действует и в том случае, если после 18 недель лечения число лейкоцитов уменьшается до 2,5-3,0×109/л (2500- 3000/мм3) и/или АЧН уменьшается до 1,0-1,5×109/л (1 000-1500/мм3).

При значительном уменьшении числа лейкоцитов относительно исходного значения, необходимо повторно определить число лейкоцитов и лейкоцитарную формулу. «Значительное» снижение определяют, как единовременное уменьшение числа лейкоцитов на 3,0×109/л (3000/мм3) или более, либо как суммарное уменьшение на 3,0×109/л (3000/мм3) или более в течение 3-недельного периода.

Препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА следует немедленно отменить, если в первые 18 недель лечения число лейкоцитов уменьшается до <3,0×109/л (3000/мм3) или АНЧ уменьшается до <1,5×109/л (1500/мм3), либо если в период после 18 недель лечения число лейкоцитов уменьшается до <2,5×109/л (2500/мм3) или АНЧ уменьшается до <1,0×109/л (1000/мм3).

Впоследствии число лейкоцитов и число других форменных элементов крови следует определять ежедневно, а пациентов следует пристально наблюдать на предмет развития гриппоподобных симптомов или других симптомов, указывающих на инфекционное заболевание. После отмены препарата КЛОЗАПИН АВЕКСИМА контролировать показатели крови следует до тех пор, пока они не возвратятся к норме.

Если, несмотря на отмену препарата КЛОЗАПИН АВЕКСИМА, число лейкоцитов уменьшилось ниже 2,0×109/л (2000/мм3) и/или АЧН уменьшилось ниже 1,0×109/л (1000/мм3), лечение этого состояния следует проводить под руководством опытного гематолога.

По возможности, пациента следует направить в специализированное гематологическое отделение, где возможно размещение его в отдельном боксе и применение ГМ-КСФ (гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) или Г-КСФ (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор). Колониестимулирующий фактор рекомендуется отменить после того, как АЧН вновь увеличится до уровня выше 1,0×109/л (1000/мм3).

В случае развития инфекционного заболевания следует немедленно начать антибиотикотерапию в связи с возможностью развития септического шока.

У пациентов, которым препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА был отменен по причине низкого числа лейкоцитов (см. выше), не рекомендовано повторное применение препарата. Для подтверждения значений гематологических показателей анализ крови рекомендуется проводить два дня подряд, однако препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА следует отменить уже после получения результатов первого анализа.

В случае развития эозинофилии отменять препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА рекомендуется, если число эозинофилов превышает 3,0×109/л (3000/мм3), а возобновлять лечение можно только после уменьшения числа эозинофилов до уровня ниже 1,0×109/л (1000/мм3).

В случае развития тромбоцитопении препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА рекомендовано отменить, если число тромбоцитов уменьшилось до <50×109/л (50 000/мм3).

Другие меры предосторожности

Кардиотоксичность

У пациентов с заболеванием сердца препарат следует применять в низкой начальной дозе (в первый день — 12,5 мг в один приём). Дозу следует увеличивать медленно и постепенно.

Для точности дозирования следует использовать таблетки клозапина 25 мг с риской.

Пациентам с заболеваниями ССС тяжёлой степени препарат противопоказан. Пациентов с заболеваниями сердца, в анамнезе или, у которых при физикальном обследовании выявлены нарушения со стороны сердца, следует направлять к специалисту для прохождения дальнейшего обследования, которое должно включать ЭКГ. У таких пациентов препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА следует применять только в том случае, если ожидаемая польза превышает возможный риск. Лечащий врач должен рассмотреть вопрос о проведении ЭКГ перед началом лечения.

На фоне применения препарата КЛОЗАПИН АВЕКСИМА может возникнуть ортостатическая гипотензия с обмороком или без него. В редких случаях (примерно у одного пациента из 3000) коллапс может быть тяжёлым и сопровождаться остановкой кровообращения и/или дыхания с возможным летальным исходом. Вероятность подобных явлений увеличивается на этапе начального подбора дозы (в особенности в случае быстрого увеличения дозы);

очень редко они возникали даже после первого применения препарата. Подобные осложнения, по-видимому, чаще возникают на фоне применения препарата одновременно с бензодиазепинами или другими психотропными средствами. В связи с этим в начале лечения препаратом КЛОЗАПИН АВЕКСИМА необходимо обеспечивать тщательное медицинское наблюдение пациента.

Миокардит и кардиомиопатия

В первые два месяца лечения в редких случаях может возникать тахикардия покоя, сопровождающаяся аритмией, одышкой или симптомами сердечной недостаточности;

в очень редких случаях названные явления могут возникать и на более поздних этапах лечения. Если подобные симптомы возникают (в особенности в период подбора дозы), следует, как можно раньше провести диагностические мероприятия с тем, чтобы исключить миокардит. Симптомы миокардита, вызванного клозапином, так же могут напоминать симптомы инфаркта миокарда или гриппа. Также отмечались случаи инфаркта миокарда с летальным исходом. Однако из-за тяжёлого заболевания сердца, имевшегося у пациентов ещё до начала лечения, оценить причинно-следственную связь с применением препарата представлялось затруднительным.

При подозрении на миокардит или кардиомиопатию препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА следует немедленно отменить, а пациента без промедления направить к кардиологу. В пострегистрационном периоде получены сообщения о случаях миокардита, в том числе с летальными исходами.

Такие же признаки и симптомы могут возникать и на более поздних стадиях лечения, и в очень редких случаях могут быть связаны с кардиомиопатией. В подобных случаях показано дальнейшее обследование. При подтверждении диагноза кардиомиопатии препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА должен быть отменен.

У пациентов, у которых возникли миокардит или кардиомиопатия, вызванные клозапином, повторное применение его не рекомендуется.

В ряде случаев одновременно с миокардитом (примерно в 14 % случаев) и перикардитом/перикардиальным выпотом отмечалась эозинофилия;

однако является ли эозинофилия надёжным предиктором кардита, неизвестно. Возможно развитие недостаточности митрального клапана у пациентов, у которых диагностирована кардиомиопатия на фоне лечения препаратом. Получены сообщения о случаях развития недостаточности митрального клапана у пациентов с кардиомиопатией, связанной с терапией клозапином. В указанных случаях при двухмерной эхокардиографии отмечена регургитация слабой или средней степени.

У пациентов с болезнью Паркинсона в первые недели лечения следует контролировать артериальное давление в положении стоя и лёжа.

Удлинение интервала QT

Как и другие антипсихотические препараты, препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА рекомендуется с осторожностью применять у пациентов, у которых диагностировано заболевание ССС или удлинение интервала QT в семейном анамнезе. Как и другие антипсихотические препараты, препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА рекомендуется с осторожностью применять одновременно с лекарственными препаратами, способными удлинять интервал QTc.

Цереброваскулярные явления

На фоне применения некоторых атипичных антипсихотиков у пациентов с деменцией риск нежелательных цереброваскулярных явлений увеличивался приблизительно в 3 раза.

Причина, по которой риск подобных явлений увеличивается, не установлена.

Повышенный риск развития подобных явлений нельзя исключить и для других антипсихотических препаратов или для других категорий пациентов. В этой связи препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА следует с осторожностью применять у пациентов, у которых имеются факторы риска развития инсульта.

Эпилепсия

Препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА может снижать судорожный порог. Поскольку на фоне применения препарата КЛОЗАПИН АВЕКСИМА отмечались эпилептические судороги, частота и выраженность которых зависели от дозы препарата, пациентов с эпилепсией в анамнезе во время лечения препаратом КЛОЗАПИН АВЕКСИМА следует пристально наблюдать. В подобных случаях следует уменьшить дозу препарата и при необходимости начать противосудорожную терапию.

У пациентов с судорожными приступами в анамнезе доза препарата в первый день должна составлять 12,5 мг 1 раз в сутки;

дальнейшее увеличение дозы следует проводить медленно и постепенно. Для точности дозирования следует использовать таблетки клозапина 25 мг с риской.

Лихорадка

На фоне приёма препарата КЛОЗАПИН АВЕКСИМА температура тела у пациентов может временно повышаться до 38 °C и выше (с наибольшей вероятностью в первые 3 недели лечения). Как правило, подобная лихорадка является доброкачественной. В ряде случаев она может сопровождаться увеличением или уменьшением числа лейкоцитов.

Пациентов с лихорадкой следует тщательным образом обследовать с целью исключения инфекционного заболевания или агранулоцитоза. В случае высокой лихорадки следует принять во внимание возможность ЗНС. Если диагностирован ЗНС, следует немедленно отменить препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА и начать необходимые терапевтические мероприятия.

Препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА может оказывать седативное действие и вызывать увеличение массы тела, тем самым увеличивая риск тромбоэмболии;

по этой причине следует избегать иммобилизации.

Падения

Препарат может вызывать возникновение судорог, сомноленции, постуральной гипотензии, сенсорной и двигательной нестабильности, что может приводить к падениям и, как следствие, переломам или другим травмам. Перед началом терапии антипсихотическими препаратами у пациентов с сопутствующими заболеваниями, состояниями, или получающих одновременную медикаментозную терапию, которые могут усугублять вышеуказанные эффекты, следует оценить риск падений. Следует повторно оценивать данный риск у пациентов, получающих длительную терапию антипсихотическими препаратами.

Антихолинергические эффекты

Препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА обладает антихолинергической активностью, что может обуславливать побочные действия со стороны различных органов и систем организма, поэтому у пациентов с увеличением простаты и закрытоугольной глаукомой клозапин следует применять под пристальным наблюдением. Возможно, из-за своего антихолинергического действия клозапин может вызывать нарушения перистальтики кишечника, степень выраженности которых варьирует от запора до калового завала, кишечной непроходимости, пареза кишечника, мегаколона и инфаркта/ишемии кишечника. В редких случаях подобные явления приводили к летальному исходу.

Пациентов, получающих препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА, следует тщательно наблюдать на предмет возникновения запоров и при необходимости своевременно назначать корректирующую терапию с целью предотвращения осложнений.

С особой осторожностью препарат следует применять у пациентов с заболеваниями толстой кишки или оперативными вмешательствами на органах нижнего этажа брюшной полости в анамнезе, которые одновременно получают препараты, способные вызывать запор (в особенности препараты с антихолинергической активностью, например, различные антипсихотические препараты, антидепрессанты и антипаркинсонические препараты), поскольку последние могут усугубить ситуацию. Запор крайне важно распознавать и активно лечить.

Особая осторожность требуется при рассмотрении вопроса о применении препарата КЛОЗАПИН АВЕКСИМА одновременно с бензодиазепинами (или с другими препаратами центрального действия).

Метаболические нарушения

На фоне применения атипичных антипсихотических препаратов, в том числе препарата КЛОЗАПИН АВЕКСИМА, отмечались метаболические нарушения, которые могут увеличивать риск развития осложнений со стороны ССС и нарушений мозгового кровообращения. К числу таких метаболических нарушений могут относиться гипергликемия, дислипопротеинемия и увеличение массы тела. Хотя некоторые метаболические нарушения могут возникать на фоне применения любых атипичных антипсихотических препаратов, каждый препарат этого класса характеризуется своим собственным спектром побочных эффектов.

Гипергликемия

Сообщалось о случаях сахарного диабета и тяжёлой гипергликемии (иногда ведущей к кетоацидозу или гиперосмолярной коме), которая возникла даже на фоне применения клозапина у пациентов без гипергликемии в анамнезе. Причинно-следственной связи между этими явлениями и применением препарата КЛОЗАПИН АВЕКСИМА установлено не было, хотя после отмены препарата у большинства пациентов концентрация глюкозы в крови возвращалась к норме. В небольшом числе случаев отмечалась положительная связь с повторным применением препарата. Влияние препарата КЛОЗАПИН АВЕКСИМА на метаболизм глюкозы у пациентов с уже имевшимся сахарным диабетом не изучали. У пациентов с сахарным диабетом, которые начинают применять атипичные антипсихотические препараты, следует регулярно определять концентрацию глюкозы в сыворотке крови. У пациентов с факторами риска сахарного диабета (в частности, с избыточной массой тела и сахарным диабетом в семейном анамнезе), которые начинают применять атипичные антипсихотические препараты, до начала лечения и периодически в ходе лечения следует определять концентрацию глюкозы крови натощак. Если у пациентов, применяющих препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА, возникает гипергликемия с такими симптомами, как полидипсия, полиурия, полифагия или слабость, следует рассмотреть возможность развития нарушения толерантности к глюкозе. У пациентов, у которых на фоне применения атипичных антипсихотических препаратов возникают симптомы гипергликемии, следует определить концентрацию глюкозы натощак. В некоторых случаях после отмены атипичных антипсихотических препаратов концентрация глюкозы приходила в норму;

в других случаях гипергликемия требовала дальнейшего лечения, несмотря на отмену препаратов. У пациентов с выраженной гипергликемией развившейся на фоне приёма препарата, следует рассмотреть вопрос об отмене препарата КЛОЗАПИН АВЕКСИМА.

Дислипопротеинемия

У пациентов, применяющих атипичные антипсихотические препараты, включая препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА, отмечались нарушения показателей липидного обмена.

Показатели липидного обмена у таких пациентов рекомендуется контролировать (в начале и регулярно в ходе лечения).

Увеличение массы тела

У пациентов, принимающих атипичные антипсихотические препараты, включая препарат КЛОЗАПИН АВЕКСИМА, отмечалось увеличение массы тела. Следует регулярно контролировать массу тела у таких пациентов.

Особые категории пациентов

Нарушения функции печени

Применение атипичных антипсихотических препаратов, в том числе препарата КЛОЗАПИН АВЕКСИМА у пациентов с заболеваниями печени возможно при регулярном контроле функции печени. Если во время лечения препаратом КЛОЗАПИН АВЕКСИМА развиваются симптомы, которые могут указывать на нарушение функции печени (такие как тошнота, рвота или потеря аппетита), следует немедленно определить показатели функции печени. В случае клинически значимого увеличения этих показателей или появления симптомов желтухи лечение препаратом КЛОЗАПИН АВЕКСИМА следует прекратить. Возобновить лечение можно только при условии нормализации показателей функции печени. В подобных случаях пациентов следует пристально наблюдать.

Нарушения функции почек

У пациентов с нарушениями функции почек лёгкой и средней степени тяжести препарат следует применять в низкой начальной дозе (в первый день — 12,5 мг в один приём). Для точности дозирования следует использовать таблетки клозапина 25 мг с риской.

Пациенты в возрасте старше 60 лет

У пациентов данной возрастной группы лечение рекомендуется начинать с более низкой дозы.

На фоне применения препарата КЛОЗАПИН АВЕКСИМА может возникать ортостатическая гипотензия. Также отмечались редкие случаи тахикардии, которая может не исчезать в течение длительного времени. Данная категория пациентов, в особенности, пациенты с нарушением функции ССС, могут быть подвержены этим эффектам в большей степени, чем пациенты более молодого возраста. Кроме того, некоторые пациенты в возрасте >60 лет могут быть особенно подвержены антихолинергическим эффектам препарата КЛОЗАПИН АВЕКСИМА (например, задержке мочеиспускания и запору).

Психоз/поведенческие расстройства у пациентов в возрасте старше 60 лет с деменцией

Клозапин не показан для лечения психоза/психотических расстройств у пациентов старше 60 лет с деменцией, так как эффективность и безопасность применения клозапина у пациентов данной категории не доказаны.

На фоне применения атипичных антипсихотических препаратов у пациентов в возрасте >60 лет с психозом/или поведенческими расстройствами, обусловленными деменцией, увеличивался риск смерти. Анализ данных показал, что у пациентов этой категории риск смерти на фоне применения указанных средств был в 1,6-1,7 раз выше, чем на фоне применения плацебо. К факторам, увеличивающим риск наступления смерти на фоне применения антипсихотических препаратов, относятся: седация, заболевание ССС (например, аритмия, внезапная сердечная смерть) или заболевание лёгких (например, пневмония с аспирацией или без неё).

Рикошетные симптомы/симптомы отмены

При необходимости резкой отмены препарата КЛОЗАПИН АВЕКСИМА (например, по причине лейкопении) пациента следует тщательно обследовать на предмет возврата психотических симптомов и рикошетных холинергических симптомов, в частности повышенного потоотделения, головной боли, тошноты, рвоты и диареи.

На страницу препарата КЛОЗАПИН АВЕКСИМА

Предыдущий пункт описания препарата КЛОЗАПИН АВЕКСИМА

Следующий пункт описания препарата КЛОЗАПИН АВЕКСИМА